乳腺癌术后常见病发症诊疗及防治

       乳腺肿瘤手术虽属体表手术，然而因手术范围较广泛、创伤较大，术后亦可出现多种并发症。
        本文就乳腺癌术后皮下积液和创源皮肤坏死并发症进行临床分析了其治疗方法及防预措施。
        (一)皮下积液(血)
        皮下积液(血)常位于术区皮瓣与胸壁间或腋窝间，是乳腺癌术后常见并发症，在行肿块切除或根治性切除术后均可有此并发症的发生。
        病例介绍
        患者，女性，49岁，因左乳腺癌，在3周前行左乳腺癌改良根治术，术后1周伤口换药发现切口愈合良好，局部无红肿，但皮瓣下有积液形成，行积液穿刺，见液体为清亮淡黄色，放置血浆管引流，伤口加压包扎。两周后拔除引流管，皮瓣已与胸大肌粘连，痊愈出院。
        根据该例患者出现的并发症，我们来分析与乳腺癌改良根治术有关的常见并发症。
        诊断依据
        积液部位肿胀，隆起，血性积液表皮可呈现青紫色，触诊有波动感，穿刺可抽出血性不凝液体。合并感染时可出现红、肿、热、痛等临床症状。
        病因分析
        本病例术后1周出现皮瓣下积液，穿刺为淡黄色清亮液，积液的原因多考虑加压包扎不善，引流不畅所致，此外还有以下常见情况。
        1.术后创面出血  常由于术中止血不彻底，遗留活动性出血点或术后创面固定不良、剧烈咳嗽等原因使电凝的凝血块脱落或结扎的丝线滑脱，导致出血引起积液。部分患者由于化疗或服用激素等造成伤口愈合不良，容易渗血。积液多为血性，鲜红或暗红色。
        2.脂肪液化  造成脂肪液化的原因，除患者本身的因素如高龄、合并有糖尿病或腺体过于丰满外，主要均与手术操作不当有关。常见原因为：①术中皮瓣剥离厚薄不均；②电刀功率过大或于某一局部反复电凝止血，使周围脂肪组织出现振荡损伤；③冲洗创面时未能将游离的脂肪颗粒抽吸干净，残留于创面内。积液多为油脂样液。
        3.引流不畅  是造成术后皮下积液最重要的原因。造成引流管不畅的常见原因为：①引流管位置不当，未能放置于引流最低位；②皮内段过长，缝合后造成引流管反折；③引流管阻塞；④加压包扎不当；⑤引流管拔出过早。积液可为血性或淡黄色液。
        4.淋巴漏  由于淋巴漏造成的皮下积液是较难处理的一种，积液顽固，常需较长时间引流等。造成淋巴漏的原因是术中未能可靠结扎细小的淋巴管道。积液多为无色清亮液。
        预防
        术后皮下积液应强调预防为主，尽量避免此类并发症的发生。
        (1)术中要彻底止血，尤其是肋间穿支血管应予结扎，对肌肉残端及剖面的出血点应予结扎或电凝。
        (2)术毕冲洗创面，并按一定顺序仔细检查有无活动性出血，防止遗漏，对有凝血功能不良者应针对病因对症处理。
        (3)对于乳腺癌改良根治术后，应常规放置两根引流管，一根置于腋下，另一根置于胸壁切口下缘，拔出引流管应在首次换药时结合皮下积液情况及引流量多少决定，若皮下明显积液而引流量很少，应调整引流管位置或更换引流管以通畅引流。
        (4)术后加压包扎时，宜先将引流管用吸引器持续吸引使皮瓣与胸壁贴紧，再以蓬松纱布均匀充填，绷带加压包扎，以弹性绷带为好。清扫腋窝时，对可疑之束索状组织，均要给予切断结扎，避免过多使用电刀。
        处理 
        1.皮下积液的治疗  若积液区径长<2cm，无须处理，多可自行吸收愈合；积液区3～5cm者，可采取反复穿刺抽吸的方法，使局部产生瘢痕粘连，防止积液再产生；积液区超过5cm者，应采用立位最低位放置引流管的方法，辅以局部加压包扎。
        2.顽固性的皮下积液  可在通畅引流的基础上局部注射药物。如鱼肝油酸钠或生物蛋白胶，以减少积液产生。
        3.较长时间的积液  创缘皮瓣和胸壁均呈“镜面”状，此时可以刀片搔刮创面，放置引流后再行加压包扎。
        (二)创缘皮肤坏死
        据报道，乳腺癌术后皮瓣坏死发生率为10%～60%，是乳腺癌术后最常见的并发症。皮瓣坏死多发生于切口中段皮瓣张力最大处，常见切口皮瓣边缘坏死。
        病例介绍
        患者女性，62岁，因左乳腺癌，在6d前行左乳腺癌改良根治术，术后第一次伤口换药，发现切口中段有3cm×1cm左右的皮肤变黑，局部有血性渗液，触诊局部皮肤变硬，无弹性，考虑为创缘皮肤坏死。切除坏死皮肤，并用3%NaCl溶液局部湿敷，待渗出减少后改用凡士林油纱换药，1个月后创面愈合。
        诊断依据
        创缘皮肤坏死一般于手术后24h即见创缘皮肤表面有小水疱，逐渐融合成为一大面积的水囊，之后水疱可自行破裂或并发感染，坏死的表皮脱落或结痂，形成创面。若皮肤全层坏死，则早期即可出现皮肤苍白，7～10d后坏死区域的界限逐步清楚，皮肤渐呈黑色硬痂状。         病因分析
        本病例术后出现皮瓣小范围坏死，可能是由于术后加压包扎过紧，创缘皮肤受力不均匀所致。此外还有以下常见原因。
        (1)乳腺癌根治术常需切除较多的皮肤，加之皮瓣分离的范围较大，皮瓣剥离得过薄或厚薄不均呈“阶梯状”，使真皮内毛细血管破坏而影响术后皮瓣的血供。
        (2)皮瓣缝合时张力过大，引起皮瓣的缺血坏死。
        (3)术后加压包扎过紧，创缘皮肤受力不均匀，也会使局部皮肤血供发生障碍，造成坏死。
        (4)使用电刀操作不当，造成局部皮肤烧伤或血管凝固性栓塞也容易导致创缘皮肤坏死。
        (5)患者自身的因素，如糖尿病、低蛋白血症等，也会影响创面愈合，出现皮瓣坏死。
        预防
        一般而言，经规范细致的操作，创缘皮肤坏死是完全可以预防的。预防措施如下。
        1.纠正贫血及低蛋白血症  必要时术后加强营养支持，增强患者切口愈合的能力。
        2.正确设计切口  术前要根据患者肿瘤的具体情况及手术方式设计好皮肤切口，并做好标记。目前较多采用的是横行切口，使切口两侧皮肤尽量等长，两侧皮瓣在略有张力情况下对合。皮瓣张力的大小将直接影响皮瓣的血液循环，缝合皮瓣时皮瓣张力不能过大，张力过大皮瓣中的小静脉受牵拉变细，静脉回流受阻，同时小动脉供血也会受影响，致使皮瓣坏死，必要时可适当游离两侧皮瓣以减小张力。术后皮瓣张力也不宜过小，一方面使游离的皮瓣过长易造成远端缺血，另一方面皮瓣处于松弛状态，不能及时与胸壁建立血供联系而引起皮瓣血液循环不良，也容易导致皮瓣坏死。
        3.术中操作应精细  近肿瘤处皮瓣可适当剥薄，尽量保证皮瓣厚度均匀，避免出现“阶梯状”。用电刀游离皮瓣时，功率不宜过大，以30W为宜，最大不超过50W。游离宽度为内至胸骨内侧，外至背阔肌。
        4.防止皮瓣干燥  皮瓣游离完后，用盐水纱布敷于游离面以防止皮瓣干燥和组织水分丢失。
        5.避免皮瓣受力不均、过大  术后在腋窝及锁骨下方填塞蓬松纱布团，皮瓣表面敷以厚方纱块并以胶布固定，使皮瓣承受均匀压力，避免加压过紧造成皮瓣缺血。
        处理
        (1)术后确认创面皮肤坏死后，对于早期缺血性改变，可以75%乙醇湿敷，促进血液循环，表皮脱落形成新鲜创面后，局部湿敷，即可愈合。
        (2)全层皮肤坏死者，若宽度<3cm，可换药剪除坏死皮肤，早期采用高张溶液如3%NaCl溶液或25%葡萄糖溶液局部湿敷，待渗出减少后可改用凡士林油纱换药，以促进肉芽组织生长，必要时可辅以碱性成纤维细胞生长因子等药物外敷，合并感染时全身应用抗生素，一般可自行愈合。
        (3)较大面积的坏死，仍可在清除坏死组织，防治感染，积极处理创面使肉芽组织新鲜后重新对皮瓣加以游离后缝合。
        (4)大面积的皮肤坏死，必须植皮，在创面出现新鲜肉芽组织后，常选取大腿内侧中厚皮片或薄层皮片做点状植皮。当创面较深，局部肉芽组织生长不良时，如胸骨柄表面，可采取带蒂皮瓣或游离皮瓣进行覆盖。