93例结核性胸膜炎临床分析

       结核性胸膜炎是一种临床常见病，其发病率近年来呈上升趋势，据国内报道可占同期住院肺结核的3.7％～9.0％[1]。而结核性胸膜炎的诊断及鉴别诊断有时比较困难，为进一步提高诊断符合率，以便临床正确，我们对经病理证实的93例患者做以下临床分析。
        1 对象与方法
        近5年本院收治的178例经临床诊断为结核性胸膜炎的患者，经病理证实的93例，其中男性53例，女性40例，男女之1.3：1；年龄在16～75岁，平均44.4岁；病程15～60天，平均26.5天。
        2  结果
        2.1临床特点  93例中，体温正常39例，低于38℃28例，38-39℃19例，大于39℃7例；咳嗽86例，咳痰23例，咯血1例，乏力、盗汗33例，胸痛40例，胸闷、气短78例。      
        2.2血沉、PPD、外周血象、胸部X线片检测，血沉正常26例，轻度升高42例，中度升高18例，重度升高7例；PPD阴性22例，阳性46例，中度阳性17例，强阳性0例；外周血象白细胞计数正常61例，10～20.0×109/L 29例，大于20.0×109/L3例；X线示少量积液8例，中量积液67例，大量积液18例。
        2.3胸水常规检查  外观清亮48例，混浊45例，淡黄色71例，血性22例，其中50岁以上15例；胸水细胞计数小于0.1×109/L 1例，0.1～0.2×109/L 4例，0.2～0.5×109/L 31例，大于0.5×109/L 57例；细胞分类主要以有核细胞为主，中性粒细胞0.5～0.8 64例，大于0.8 5例；淋巴细胞小于0.5 69例，大于0.5 14例；间皮细胞87例小于0.016例，大于0.05；胸水蛋白定量小于25g/L 1例，26-35g/L 10例，大于35g/L 8例。
        2.4胸膜活检  本组93例患者采用美国制Tricat型胸膜活检针活检，所取材料经10％甲醛固定，送病理活检，依病理分为：结核结节、结核性肉芽肿、结核炎性改变3种，分别为24、30、39例。取材一次成功率86％，13例老年血性胸水患者12人经2次，1人经3次后确诊。
        3  讨论
        3.1本组93例病理确诊的结核性胸膜炎患者，临床表现主要以低热、咳嗽、胸痛、胸闷为主，血沉正常或轻度升高多见， PPD试验22例阴性，一般阳性59例，无一例呈强阳性反应，我们认为PPD试验对结核性胸膜炎的诊断价值不大。外周血象呈正常或轻度升高。X线片示积液以中等量居多。胸水外观75％呈淡黄色，25％呈血性，且主要是老年患者。在结核性胸膜炎早期有10％的积液以多核细胞为主，在慢性期以单核细胞为主，曾有报道14例结核性胸膜炎患者，胸水间皮细胞小于0.01[2]，大于0.05可基本排除结核性胸膜炎[3]。本组93例间皮细胞小于0.01者87例，6例超过0.05，可能是结核早期，胸膜壁尚未形成纤维素膜，故间皮细胞增多。93例胸水蛋白定量大于25g／L 92例，符合渗出液表现。以上我们认为均可作为结核性胸膜炎的辅助诊断。
        3.2胸膜活检现已广泛应用于胸腔积液的诊断及鉴别诊断。结核性胸膜炎的活检阳性率50％～70％，国内熊盛道等[5]报道针刺活检一次阳性率63.2％，二次阳性率高达84.2％。本组活检阳性率52.3％，我们认为只要事先借助X线、超声、体检决定好穿刺部位，操作时掌握好深度，积累经验就能提高活检阳性率。本法简捷、安全，阳性率较高，是一种对结核性胸腔积液有较高价值的诊断方法。本组93例中13例老年血性胸水患者，12例经2次，1例经3次确诊。因而，为提高阳性率，尤其是老年血性胸腔积液，为排除其他恶性病变，更应反复多次行胸膜活检，以助诊断。
参 考 文 献
[1]马向东.浆膜结核.石家庄：河北技术出版社，1991.
[2]Light RW，Erozar YS，Ball WC，et al.Arch Intern Med，1973，132：854.
[3]章学毓，刘昌起，王志良.中华结核和呼吸杂志，1999，22(6)：384.
[4]陈灏珠，主编.实用内科学.第10版.北京：人民卫生出版社，1997.1477.
[5]熊盛道.牛汝楫.临床内科杂志，1995，12(1)：24.