两例双胎羊水栓塞救治分析

【关键词】  栓塞，羊水； 妊娠，多胎； 弥漫性血管内凝血； 结果

    羊水栓塞（amniotic fluid embolism,AFE）是指分娩过程中羊水进入母体血循环,引起肺栓塞、休克、弥漫性播散性血管内凝血（DIC） 等一系列严重症状的综合征,是一种严重的产科并发症,具有发病急骤、病情凶险、病死率高的特点,是孕产妇死亡的前3 位［1］。AFE若能及早发现、早期诊断、正确处理,可以大大提高抢救成功率。由于近年来ICU的建立及肝素的合理应用，DIC死亡率降至20%～25%［2］。双胎宫腔内压力过高是羊水栓塞的好发原因［3］，对两例双胎羊水栓塞救治过程进行回顾性分析，报道如下。

    1  临床资料

    病例1  产妇28岁,孕32+3周，双胎，不宫缩3d入院待产。诊断:G2P1孕32+3周，双胎，先兆早产。入院后予硫酸镁抑制宫缩、地塞米松促进胎儿成熟等对症处理。10 d后破膜，患者轻咳、感寒颤、胸闷、心悸，考虑有轻微羊水栓塞，立即给予上氧，静脉推注地塞米松等处理后有所好转；3 h后宫口开全，行臀位顺利分娩出一女活婴。等待20 min后行人工破膜，羊水Ⅱ度，约600 ml，恶臭。行臀位抽产再娩出一死婴。5 min后产妇出现寒颤、呛咳、胸闷、发绀，血压下降，心率174次/min，呼吸30次/min，双肺呼吸音粗、阴道流血约1 500 ml。考虑羊水栓塞和产后失血，宫底注射缩宫素10 U，按摩子宫，同时给予阿托品、地塞米松、西地兰、氨茶碱、速尿等，未见好转；病情进一步加剧，血压测不出，辅助检查均支持羊水栓塞及DIC诊断，即刻静脉给予肝素50 mg，同时给予多巴胺、麻黄素、立止血等，不时给予缩宫素，输全血1 720ml。随后患者神志不清，昏迷、尿少，阴道流血增多、不凝，用纱布填塞宫腔无效、血液浸湿后流出，口鼻均有出血。抢救无效，死亡。

    病例2  产妇26岁,停经40周,不规律性腹痛3 h,入某待产。入院检查:体温36.6 ℃，心率83 次/min ,呼吸21 次/min ,血压112/75mmHg ；心肺听诊正常；左枕后位,胎心140 次/min ；B超显示双胎，宫高34 cm，腹围94 cm；胎膜未破,宫口开大1 cm。诊断:G2P1孕40周，双胎，临产。入院后规律宫缩，宫口开全后人工破膜，羊水清亮，胎心正常，2～3 min宫缩20 s，给予缩宫素5 U静脉滴调节宫缩；30 min后平产分娩出两个女婴，出血约100 ml，产妇出现寒颤、呛咳、气促。生命征及心电图（ECG）无异常，即采取半卧位，上氧，给予阿托品、地塞米松。1 h后胸闷、心悸、气促、咳嗽、寒颤症状加重，及时静脉给予肝素25 mg，同时给予低分子右旋糖苷，辅助检查痰液支持羊水栓塞诊断，急查凝血酶原时间、出血时间、凝血时间、纤维蛋白原等。以后病情加重，左肺底部闻及少许湿罗音，宫缩好，阴道流血少。ECG示窦性心动过速，120次/min，右房负荷过重，心肌缺血。给予西地兰、肝素25 mg，心率130次/min，双肺满布湿罗音，再次给肝素25 mg，速尿、西地兰、氨茶碱，病情缓解。此后给予相应对症处理，1周后病人痊愈出院。

    2  讨论

    　羊水进入母体血液循环与宫缩过强、缩宫素使用不当、羊水混浊、双胎宫内压力过高等因素有关［3］。羊水栓塞分早、中、晚期3个阶段，休克及肺功能障碍是羊水栓塞最早出现的临床表现，早期、及时、合理的药物应用，切实有效救护措施，使病情得到控制是羊水栓塞抢救成功的关键。

    　以上两病例均能较早作出诊断，而病例2病情更快更凶险，病例1为缓进型，但在处理上有很大差异。病例1虽然考虑了羊水栓塞，也给予激素抗过敏，但给予肝素时机不当，直至发生并确诊为DIC才应用肝素，并一直使用缩宫素试图止血；且一直处于常规抢救平卧体位，而错失抢救时机。病例2处理产程较为急躁，2～3 min宫缩20 s时可等待，却给予缩宫素加强宫缩,也许是诱发羊水栓塞因素；庆幸判断正确，较为果断采取半卧位，及时、适时、多次应用肝素和激素将病程控制在第一阶段。同为双胎、同为羊水栓塞却不同预后，虽然羊水栓塞的结局与许多因素有关，但及时有效十分重要，经验如下。产妇突然出现紫绀、呼吸困难，应想到羊水栓塞的可能［4］。可先按羊水栓塞治疗，取半卧位，大剂量使用地塞米松抗过敏，加压给氧保持呼吸道通畅，静脉滴注阿托品、氨茶碱等解除支气管与血管痉挛，预防呼吸衰竭。合理应用缩宫素，人为干预产程使羊水栓塞发生率增加或加重。及早应用肝素防治DIC［5，6］。产科只要临床提示DIC，使用肝素是治疗早期DIC的有效方法。由于肝素只能防止微血栓形成，不能溶解纤维蛋白，故应早用。边治疗边行辅助检查，以明确诊断。产妇羊水栓塞情况稍稳定后，应及早处理产科情况。宫口未开全时可行剖宫产；宫缩不良、产后出血不止时，应立即行子宫次全切术，机械填塞无效。

    羊水栓塞发病迅速，死亡率高，抢救成功率不高，重在预防。分娩过程中合理使用催产素，避免过强宫缩发生；防止不恰当宫腔操作及子宫产道损伤；人工破膜应在宫缩间歇期，以防羊水进入母血。胎儿娩出过程中切忌用力按压腹部及子宫；严格掌握剖宫产指针，对双胎、巨大儿、前置胎盘等应高度重视。

【】
  ［1］Panting-Kem PA ,Gellerse ,Ngugen T,et al. Matemal deaths in an urban Peninatal wetwork ,1992 -1998［J］.AmJ Othstet Gynecol ,2000（183）:1207 -1212.

［2］周应芳.妇产科热点问题聚焦［M］.北京：北京大学医学出版社，2006：1-5.

［3］张新萍，黄醒华. 羊水栓塞合并DIC的临床处理［J］.中华妇产科杂志，1991（3）：169.

［4］魏明久.羊水栓塞抢救16例临床分析［J］.中原医刊，2007（3）:61.

［5］汪声恒.播散性血管内凝血的近代临床观［J］.中华内科杂志，1995（8）:569.

［6］刘晓丽.妇产科DIC抢救的体会［J］.妇幼保健，2006（23）:3230-3231.