老年妇女子宫积脓穿孔误诊为消化道穿孔1例
【关键词】 子宫； 积脓； 子宫穿孔； 误诊； 消化性溃疡穿孔
子宫积脓并导致子宫穿孔的病例十分少见，若不及时，出现中毒性休克及多器官功能障碍等并发症则有较高的危险性,还可以加重原有其它老年性疾病而危及生命。由于老年妇女的自我保健意识薄弱，当疾病症状非常严重时才来就医，并发症常常会掩盖原发病的症状而造成误诊。2006年以“消化道穿孔”收治老年妇女1名，术中发现为子宫穿孔，现对本病案报告如下。
1 临床资料
患者,65岁, 因发热48 h，持续性全腹疼痛24 h入院。患者入院前2天出现发热，自测体温38 ℃。入院前6 h突感下腹部疼痛并迅速波及全腹，入院。查体：一般情况差, 神软, 痛苦病容,体温38.5 ℃ ，脉搏100次/min，呼吸22次/min，血压90/60 mmHg。全腹压痛，明显反跳痛、肌紧张, 以下腹为甚；心肺正常。于右下腹诊断性腹腔穿刺抽出黄色脓性液体5 ml，腹部透视见双侧膈下游离气体影，腹部彩超提示腹腔内少量积液。血常规：WBC 18.3×109 /L ，Hb 73 g/L，RBC 3.37×1012/L，N 97.1%，L 2.9%。诊断为消化道穿孔并弥漫性腹膜炎，行剖腹探查术。于右中腹取腹直肌切口探查，腹腔内有黄脓性液体约400 ml，有恶臭。探查胃、十二指肠、回肠、结肠、阑尾及直肠等未见异常。继续探查见子宫约12 cm×10 cm×6 cm，子宫底后壁有一约7 cm×1 cm破口，全层破裂，子宫呈紫黑色改变，有脓性分泌物从破口处流入腹腔。术中妇产科会诊后，因患者高龄，一般情况欠佳，且麻醉后出现血压偏低（60/40 mmHg）、心率快（≥135次/min）等情况，考虑不宜急诊行子宫切除术，故分别放置3根引流管（22号）于右结肠沟、盆腔最低处及子宫破口处引流，取子宫穿孔处部分组织做病理检查。生理盐水冲洗腹腔后逐层缝合，结束手术。术后诊断为子宫穿孔并弥漫性腹膜炎。患者术后28 d痊愈出院。
2 讨论
老年妇女绝经后卵巢功能衰退, 雌激素水平降低, 阴道上皮细胞糖原含量减少, pH 值上升, 因此，老年性阴道炎是老年妇女的常见病；且老年妇女宫颈黏膜萎缩, 腺体数目减少,宫颈黏液分泌减少,使宫颈管缺乏黏液保护易致上行感染；另外，萎缩的子宫内膜血液循环减少, 缺乏再生和修复能力, 又无周期性脱落,也为细菌滞留生存提供了良好的条件。因此，阴道内病菌易上行至宫腔，成为子宫内膜炎。由于子宫颈纤维组织增生，可出现宫颈硬化，颈口狭窄，宫腔一旦感染后，若引流不畅，即可造成宫腔积液［1，2］。有报道在无子宫器质性病变的绝经后妇女中，宫腔积液发生率达到11.83% , 且绝经时间越长, 宫腔积液的发生率也越高［3］。若未得到及时诊治，子宫积液很容易发展为子宫积脓。长时间的积脓造成宫壁牵拉过度, 加之炎症对宫壁的侵蚀作用易造成子宫壁穿孔［4］。
本病例入院查体未见有阴道流脓等症状，且患者有长期上腹部疼痛不适，腹透见双侧膈下游离气体。因此，将弥漫性腹膜炎和腹腔内游离气体作为诊断上消化道穿孔的佐证，结果造成术前误诊。由子宫积脓而致子宫穿孔的病例少见，易误诊，需与卵巢囊肿扭转、输卵管积脓等妇科急腹症及阑尾周围脓肿、化脓性腹膜炎、上消化道穿孔等外科急腹症鉴别［5，6］。
若患者伴有宫颈、子宫肿瘤等子宫器质性病变, 由于临床症状多, 就诊率高, 对伴发的子宫积脓也能及时发现并。老年妇女在无子宫器质性病变的情况下，若发生子宫积脓，由于无明显全身症状及机体反应能力的低下，容易被忽略或误诊。特别是地处偏远的妇女，由于就医不便或是封建意识较强, 平时虽有腹痛不适却不到就诊,以致错过子宫内膜炎及子宫积脓的治疗机会而延误了治疗, 一旦就诊常已形成宫腔积脓甚至是子宫穿孔。
通过对该病例的分析，体会如下。（1） 应重视老年妇女的保健工作,定期妇科检查,及时发现并治疗阴道炎、子宫内膜炎或子宫积脓，防止子宫穿孔的发生；（2）外科医生对绝经后妇女, 近期白带增多、发热，特别是在急性下腹疼痛的基础上出现急腹症, 应警惕有妇科疾病，尤其是子宫积脓的可能；（3）妇科检查宫口有脓液流出可作为支持诊断依据, 若无脓液外流也不应作为否定依据, 条件许可时可行阴道超声检查，观察是否有宫腔内积液，或用探针伸入宫腔见脓液外流可以确诊；（4）临床上一旦确诊为子宫积脓，应及时将宫颈扩张，并保证引流通畅，必要时可行宫腔灌洗，同时应用抗生素和雌激素治疗。
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［1］ 糜若然. 妇科疾病诊断治疗学[M]. 北京: 医药科技出版社, 1999：634 - 635.
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［6］ 王小雄，姚健魁，强海莲.宫腔积脓穿孔误诊为阑尾周围脓肿[J].临床误诊误治，2004（17）：805.
