危重患者护理记录中存在的问题及原因分析和改进措施
作者：付佳，韩映华，王丽花，魏红，王仙玲
【关键词】 危重患者 护理记录
危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录，《医疗事故处理条例》第十条中明确了护理记录在病历组成中的重要地位。为了进一步提高护理工作的规范性和严谨性，减少临床护理缺陷和纠纷，我院护理质控组多年来坚持对护理文书进行定期和不定期的检查，现将目前重症护理记录中存在的问题及原因分析如下。
1 存在问题
1.1 记录不详细且不严谨
记录内容多，基础护理、生活护理内容少或无。在检查中发现，危重患者护理记录单(以下简称重护单)中多为护士执行治疗医嘱时的记录，如记录“遵医嘱吸痰，白色泡沫样，稀薄”等，而为患者温水擦洗脸、手或协助翻身，观察皮肤受压情况及整理床单、保持舒适卧位等护理行为却没有记录或记录不详细、不具体，资料记录缺乏严谨性。如1 例临终患者的重护单中记录患者呼吸次数为每分钟22次，而在“病情及处理”栏目中记录患者“呼吸困难，遵医嘱氧气吸入，3 L/min”，因为没有呼吸形态的描述，仅从呼吸频率上无法证明当时患者有呼吸困难的临床表现，为纠纷埋下隐患。
1.2 缺乏观察的整体性和总结性
过于拘泥“客观”记录，缺乏观察的整体性和总结性。当班护士各管一时间段，每班认真记录出入量及各种病情变化，而在12 h或24 h只注重整理“存在”的病情资料，却忽略了患者“不存在”的，如24 h甚至48 h没解大便的重要信息。
1.3 “重抄”现象严重
记录的即时性和真实性受到质疑。在检查中发现，很多重护单书面过于工整，很多不同时段的数据记录看上去象“一气呵成”，使记录显得不够原始，有了“补记”和“修改”的嫌疑。一旦出现医疗纠纷，会对护士产生不利影响。
1.4 重复信息过多
在短时间内反复对变化不大患者的病情和护理措施进行总体描述和总结，致使重护单上重复信息过多。
1.5 其他
护理记录中存在的“老问题”，如字迹潦草、有刮涂现象，记录不连续，缺乏护理措施的反馈，医护记录不统一等现象。
2 原因分析
2.1 传统的护理理念影响了护理记录的全面性
我院自2002年开展人性化护理服务措施以来，临床各科都加强了基础护理和生活护理的服务力度，但是在护士的潜意识里还没有真正认识到提供舒适护理，提高患者生存质量在患者整个、康复的过程中所起到的重要作用和对患者所产生的意义［1］。所以，对于急危重症的患者仍然认为准确执行医嘱，如吸氧、注射等，是重要治疗措施，而忽视了一些护理行为的记录。
2.2 护士业务水平参差不齐
由于护士学历、再学习能力以及对经验和吸收能力不同，造成了护理队伍中人员工作能力的差别，个别能力差、经验不足的护士对患者的观察点不足，总结性差，再加上基础知识不扎实，对病情复杂的危重患者的某些症状和体征不会描述或不敢描述，造成了重护记录的不全面、不严谨，甚至漏掉病情过程中的重要信息。
2.3 记录不规范
《病历书写基本规范(试行)》中规定书写过程中出现错字时，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，护士在记录的过程中一旦语言组织欠佳，或书写出现较大失误时，为了保证书面的整洁清晰，只好将整张记录单重抄，这使得不同时间段的记录看上去像一次性完成，真实的记录反倒看上去“不真实”了。
由于重护单书写要求中没有规定病情栏内对病情及护理措施要进行阶段性总结及总结的频次，沿袭旧的护理记录习惯，每班交接时进行护理总结，由于班次交接频繁，致使总结过多，重复不必要的资料信息。
3 改进措施
3.1 组织护士学习和培训
各科室和护理部要经常组织护士学习基础理论，重温医学知识，确保护理记录书写的完整性和准确性。要培养护士全面的观察能力，护理观察的内容和范围包括病情的观察、环境的观察、处置的观察等［2］，将护理观察贯穿于护理工作的各个环节。
3.2 强化护士法制意识
我院下发了《医疗法规文件汇编》，组织护士多次反复学习，使护士从思想上认识护理文书书写的重要性，能够站在的角度审视自己书写的护理文书［3］，充分认识到护理文书上的任何文字都是重要的法律依据，在书写时态度要严肃认真，仔细斟词啄句，不随意涂改、重抄，让护士懂得在工作中如何运用法律条文有效地保护患者、保护自我。
3.3 细化重护单记录的标准
《医疗事故处理条例》和《病历书写基本规范(试行)》中只对护理记录的书写做了原则性规定，而对护理记录的细则无统一的具体要求。护理部要根据临床各科室的工作情况，制定出全院护理记录的大标准，各科室再根据各专科特点在专家的指导下制定科室适时可行的细化标准，在大标准相对稳定、可依赖的基础上，发挥“小标准”的可操作性，但要避免随意性。
3.4 加强管理和监督力度
通过三级质控管理环节，即个人自检—护士长/科质控员把关—院质控员抽查的方法，使每一份重护单的记录从开始到结束的全过程受到适时的监督和指正。对于较集中的问题，及时定出标准予以统一，而对出现问题较严重的科室则在护理《质控专刊》中进行通报，以督促科室加大整改力度。
【】
［1］王益锵.护理质量评价标准［M］.北京：技术出版社，2005，3：20.
［2］魏天星.临床实施舒适护理的探讨［J］.上海护理，2005，5(1)：62?63.
［3］胡兰芳.护理文书书写过程中避免法律纠纷的措施［J］.护理研究，2006，20(10C)：2 794.
