浅谈等离子低温消融治疗颈﹑腰椎间盘突出症
[关键词] 等离子；低温消融技术；颈腰椎间盘突出症
[论文摘要] 目的：探讨等离子低温消融方法颈腰椎间盘突出症的手术技巧、适应证和近期疗效。方法：应用美国杰西有限公司生产的Arthrocare System2000等离子低温消融仪治疗颈、腰椎间盘突出症患者12例。结果：术后随访2~12月，7例术前症状消失，4例症状明显减轻，优良率为91.7%。结论：等离子低温消融方法治疗颈腰椎间盘突出症创伤小﹑安全﹑近期有效率高。
颈、腰椎间盘突出症是骨科常见病，是一种慢性退变性疾病，严重影响人的生活质量及工作。从发病开始到手术指征明确需切开手术治疗，通常是一个漫长的过程。既往通常处于这一阶段的患者，往往采取保守治疗。我院2007～2008年用等离子低温消融方法治疗颈、腰椎间盘突出症患者12例，疗效满意，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
12例患者中，男4例，女8例；年龄33～50岁，平均41岁；颈椎间盘突出5例，腰椎间盘突出7例，其中C4～5突出2例，L4～5 突出5例，L5～S1突出2例；发病时间3个月～2年。症状：颈推间盘突出者均伴有颈肩痛，其中3例疼痛放散至上肢；1例伴有严重眩晕，眩晕与颈部活动有关系，并除外其他科病症所致眩晕者；腰椎间盘突出患者中5例腰痛伴下肢放散痛，疼痛放散至足，2例腰痛伴臀部及大腿外侧痛。以上均行X光片，CT及MRI检查。
1.2 治疗方法
应用美国杰西有限公司生产的Arthrocare System2000等离低温消融仪，治疗工作频率设为2档。
颈椎组患者平卧于可透“C”型臂的手术床，常规消毒铺单，取颈前外侧入路，从颈血管鞘和颈内脏鞘之间进入，选择无症状一侧进针。“C”型臂透视下定位下将穿刺针插入病变椎间隙。先行椎间盘造影，推入造影剂1.0～2.5 ml，一般不超过3 ml。其间询问患者自主症状，如诱发出患者发病相同的症状，则认为造影结果阳性，则行等离子低温消融。按仪器操作步骤要求进行。如推入造影剂后患者无症状，或诱发出症状与发病时不符，则认为造影结果阴性，停止下一步操作，此类患者再选择其他治疗方法。
腰椎组患者俯卧或侧卧，常规消毒铺单。对于L5、S1间隙则往往采取侧卧，患侧朝上，健侧下肢屈曲，患侧下肢伸直，使患侧髂嵴尽量向足端倾斜，以便穿刺针进入L5、S1间隙。也可将穿刺针折成一定弧度，可使穿刺过程中改变穿刺方向，以进入L5、S1间隙。穿刺点选择患侧入路，在棘突正中连线旁开8～9 cm，穿刺角度与矢状面成35°～40°夹角。选用局部浸润麻醉，避免麻醉过深，造成神经根麻醉，以防止穿刺过程中对神经根造成损伤。同样行“C”型臂透视定位下穿刺入病变椎间隙，从“安全三角”（即上关节突，横突与神经根组成的三角形）。穿刺成功后，先行椎间盘造影，造影阳性者行低温消融操作，阴性则停止操作。造影结果的判断同颈椎组，阴性患者再选择其他治疗方法。
1.3 术后处理
术后常规应用抗生素1～2 d，颈部需颈托固定1周，腰部腰围保护1周。
1.4 病效评价
Ⅰ：优，症状完全消失，恢复正常生活及工作。Ⅱ：良，症状明显减轻，恢复正常生活及工作。Ⅲ：可，症状较术前无改善。Ⅳ：症状加重。
2 结果
本组病例均做随访，时间2个月～1年，平均6.5个月。12例中Ⅰ 7例，Ⅱ 4例，Ⅲ 1例。症状无改善1例，患者椎间盘造影呈阴性，但患者强烈要求低温消融治疗。本组无椎间隙感染及神经根损伤的并发症发生。其中术前眩晕者1例，术后症状明显改善。优良率为91.7%。因资料较分散，未行进一步的统计学分析。
3.1 工作原理
采用美国杰西实业有限公司生产的Arthrocare System2000等离低温消融仪器达到椎间盘减压。在等离子低温消融技术（coblation technology）中，射频能量的作用是使电极周围局部组织形成等离子场，并产生大量高度离子化微粒，这些微粒所携带的能量足以切断组织中分子间的肽腱，使组织气化，形成一些小分子量的惰性气体，可通过椎间盘的穿刺通道排出。撤出刀头的过程中，通过热凝对孔道周围组织实行高温处理。髓核成形与热凝相结合，去除部分髓核组织，在髓核内形成孔道，最终达到椎间盘压力的降低[1]。
3.2 适应证选择
选择发病时间短、年龄轻的患者，一般不超过50岁，MRI证实为包容性椎间盘突出的患者。超过50岁患者如影像学所示脊柱退变轻者，也可先行椎间盘造影检查，如为阳性，也可行消融术。本组病例以椎间盘造影结果以是否诱发与发病时相同疼痛症状为判断标准，注入造影剂使间盘内压力增高，如能诱发平时发病时相同的疼痛症状，则说明椎间盘内压力增高是患者产生症状的主要原因，实施消融术有效。禁忌证：椎管狭窄，椎体滑脱，间盘脱出，髓核已经游离入椎管，后纵韧带骨化。突出间盘巨大，或已出现钙化者，椎体部位肿瘤，均为本方法的禁忌证。另外避免一次行多个间隙消融术。
3.3 疗效分析
椎间盘减压后使突出的椎间盘组织周围的韧带回缩挤压椎间盘部分甚至全部还纳，缓解了神经根及椎间盘周围疼痛感受器的刺激；椎间盘高度的降低，使神经根的张力明显下降，从而有效地缓解了神经根痛[2]。对于大量颈腰椎间盘突出症患者，采用局部制动、物理治疗、消炎止痛、针刺牵引以及活血化瘀类药物等综合保守治疗，90%以上可以获得满意效果[3]。但临床上部分患者保守治疗效果不满意，严重影响患者的日常生活，甚至丧失工作能力。等离子低温消融方法治疗颈腰椎间盘突出症创伤小﹑安全﹑近期有效率高。本组病例优良率为91.7%，但本组病例少，需进一步扩大病例。近期疗效肯定，远期疗效有待于进一步研究。
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[1]Chen YC, Lee S, Chen D. Intradiscal pressure study of percutaneous disc decompression with nudeoplasty in human cadavers[J].Spine,2003,28(7):661-665.
[2]杨渊,肖增明.等离子刀治疗腰椎间盘突出症[J].微创外科杂志,2003，8(3):4.
[3]杨克勤.脊柱疾患的临床与研究[M].北京:北京出版社,1993.538-540.
