胃癌DLF方案超选择性动脉灌注化疗的临床应用
【摘要】 目的：探讨DLF方案胃癌超选择性动脉灌注化疗的价值。方法：42 例胃癌超选择性动脉灌注化疗的效果。结果：全组病例完全缓解10 例(23.8％)，部分缓解17 例(40.5％)，稳定9 例(21.4％)，恶化6 例(14.3％)。结论：以DLF方案行超选择性动脉灌注化疗是胃癌的一种有效方法。
【关键词】 DLF方案 动脉灌注 胃癌
胃癌是我国常见恶性肿瘤之一，死亡率居各种恶性肿瘤的首位［1］。临床上如何提高中晚期胃癌的治疗效果，改善中晚期患者的生存质量，是多种肿瘤治疗手段的共同关注的课题。经皮穿刺超选择性动脉灌注化疗作为介入放射学治疗实体肿瘤的重要方法，在胃癌治疗领域发挥着越来越重要的作用。2000年8月—2007年7月期间对42 例未手术的胃癌病例应用顺铂、醛氢叶酸及氟尿嘧啶三药联合方案(以下简称DLF方案)行超选择性动脉灌注化疗术，疗效满意，现做一总结回顾。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组42 例患者，男27 例，女15 例，年龄47～79 岁，临床表现普遍为消瘦、纳差、呕吐、腹上区不适或疼痛，伴发贫血者19 例，黑便者11 例，呕血者8 例，少到中量腹腔积液者24 例。所有病例均行上消化道造影、腹部CT、胃镜及病理检查确诊为胃癌伴腹腔淋巴结转移，未发现其他脏器和远处转移征象。心电图检查显示均有不同程度心脏疾患，如心律失常、心肌缺血、心绞痛和陈旧性心肌梗死。23 例伴随肺功能异常。
病变部位：贲门胃底癌29 例，胃体小弯癌5 例，胃窦癌4 例，胃体大弯侧癌2 例和幽门癌2 例。
组织学类型：高分化腺癌19 例，中分化腺癌12 例，低分化腺癌8 例，印戒细胞癌2 例和黏液细胞癌1 例。
药物选择：顺铂60～80 mg、醛氢叶酸200～300 mg与氟尿嘧啶1.5～2.0 g组成DLF方案。
1.2 超选择性动脉灌注化疗术方法
常规消毒、铺巾、局麻，经股动脉穿刺，将5F胃左动脉导管在导丝引导保护下插至主动脉弓下注入昂丹司琼8 mg和地塞米松10 mg，再把导管超选择性插入靶动脉，造影证实后，固定导管于30 min内按照DLF方案匀速低压注入药物。贲门胃底癌、胃体小弯癌超选胃左动脉；胃窦癌、幽门癌超选胃十二指肠动脉；胃体大弯癌选择脾动脉。术毕拔管后压迫穿刺点15 min至局部无活动性出血和血肿，加压包扎，穿刺下肢制动24 h并定时监视血运情况。术后按照王建华等［2］推荐方案治疗：禁食及静脉高营养3 d，全流质食物1周，半流质食物1周。常规给予抗生素预防感染，雷尼替丁或奥美拉唑预防化学性胃炎和应激性溃疡，并水化、利尿、止吐等常规治疗。1周后复查血常规，肝、肾、胰腺功能，1个月复查CT，观察肿块及腹腔淋巴结情况。腹腔积液患者都未进行腹穿抽水注药治疗。每次间隔4～6周，第一疗程共3次超选择性动脉灌注化疗，随后根据症状和复查情况决定治疗安排。
2 结 果
36 例患者经过DLF方案最少3次超选择性动脉灌注化疗后，症状均程度不同地好转与缓解。6 例患者病情进展，临床症状加重，放弃。经上消化道造影和CT观察对比肿块及腹腔淋巴结情况，并根据《全国胃癌协作组进展期胃癌化疗效果判定标准》进行疗效分析显示，达到完全缓解10 例(23.8％)，部分缓解17 例(40.5％)，稳定9 例(21.4％)，恶化6 例(14.3％)，发生并发症未完成1个疗程治疗者2 例(4.8％)。治疗后生存时间最短8个月，以2～3年居多，共19 例(45.2％)，超过5年者5 例(11.9％)，最长1 例(2.4％)至今已存活7.5年。
达到完全缓解的10 例全部为贲门胃底癌，且术前仅仅有腹腔淋巴结肿大，影像学未检出邻近实质性脏器浸润征象。经连续随访，其中5 例(11.9％)生存期超过5年。症状缓解最明显，缓解期最长的为贲门胃底癌、胃体小弯癌。
所有病例，最多进行7次超选择性动脉灌注治疗术，最少2次。胃肠道反应无或轻微，对症治疗1～3 d好转；脱发23 例(54.8％)；伴贫血者都不同程度好转；无白细胞严重下降和骨髓抑制者；无肝、肾、胰腺功能严重损害者。2 例胃窦癌出现消化道大出血，经内科治疗后好转。
3 讨 论
3.1 胃癌超选择性动脉灌注化疗术的优点
经皮穿刺超选择性动脉灌注化疗术应用于肿瘤的优点：首先，提高肿瘤局部药物浓度，较同等剂量静脉用药高数十倍，可直接杀灭肿瘤细胞。其次，药物通过血液循环流经全身各器官，起到静脉化疗作用。第三，降低外周血最大浓度以及浓度—时间曲线下面积(AUC)，减轻全身不良反应。廖丹等［3］临床观察显示，进展期胃癌动脉灌注化疗组化疗后临床症状明显改善，血清CEA降低，肿瘤坏死、缩小，病理检查见肿瘤细胞坏死、炎细胞浸润、纤维组织增生。
胃左动脉解剖相对恒定并和胃右动脉形成动脉弓，并与胃周其他动脉广泛吻合。胃癌淋巴结转移也大多沿胃左动脉。以上特点决定了超选择性动脉介入治疗术时，药物可将原发灶和淋巴结同治。基于以上动脉解剖学特点和避免化疗药物损害肝脏、胰腺功能的考虑，占本组比例最多的贲门胃底癌、胃体小弯癌没有采用按照比例分配药物于腹腔干动脉部位灌注的介入治疗惯例，仅做单纯胃左动脉灌注。经过随访，疗效显著，且5年生存率达11.9％，超过中晚期胃癌的9.9％［1］，也证明了单一胃左动脉途径灌注化疗治疗贲门胃底癌、胃体小弯癌的可行性和有效性。
3.2 DLF方案的优势
DLF方案以胃癌的核心药物氟尿嘧啶为基础，伍用了抗癌药物“三剑客”之一的铂类化合物顺铂，又发挥了醛氢叶酸的生化调节作用，大大增强了氟尿嘧啶的细胞毒性，从而使氟尿嘧啶的疗效提高3～4倍［4］。静脉化疗方面的报道该方案证实对胃癌疗效较佳，总有效率为62.5％［5］。本组病例显示，该方案的临床缓解率确实比较高，是否与病例选择有一定关系，还需进一步探讨。笔者认为该方案的另一明显优点为不使用蒽环类抗生素化疗药阿霉素或表阿霉素，避免了该类药物对心肌的损害，提高了化疗安全性，适宜心脏功能不佳患者和老年高龄患者应用。
3.3 并发症分析
胃癌超选择性动脉灌注化疗术的技术操作难度不高，熟练的介入放射学操作技术，直径5F以下导管包括微导管的使用，以及完善合理的围介入期治疗，有助于预防并发症和保护其他脏器功能。本组出现的消化道大出血2 例，不能简单地归类为该方案导致的并发症。经过仔细分析术前资料，2 例均属于胃窦部溃疡型癌，影像资料显示溃疡面较大并有穿孔征象，就诊时已有长时间的黑便与呕血现象。笔者主张，鉴于对胃窦癌、溃疡型癌和一般状况差的病例，应该慎行超选择性动脉灌注化疗术，以免大剂量化疗药冲击造成肿瘤组织严重坏死、崩解和脱落，发生致命并发症。
DLF方案超选择性动脉灌注化疗用于胃癌治疗鲜见文献报道，我们认为，只要严谨选择合适病例，细致安排围介入期治疗，根据随访合理安排治疗间歇与周期，值得临床推广应用。
【文献】
［1］李春启，张秀荣.胃癌的化学治疗［M］.北京：医药科技出版社，1995：3?5.
［2］王建华，王小林.颜志平.腹部介入放射学［M］.上海：上海医科大学出版社，1998：123?124.
［3］廖丹，韦向京，韦彪.胃癌术前放射介入动脉灌注化疗的临床观察［J］.广西医学，2003，25(8)：1 402?1 404.
［4］吴黎敏，李航，徐卫萍，等.奥沙利铂联合亚叶酸钙及氟尿嘧啶持续静脉滴注治疗晚期消化道肿瘤121例［J］.肿瘤研究与临床，2008，20(2)：128?130.
［5］王华庆.恶性肿瘤化疗方案规范［M］.沈阳：辽宁技术出版社，2002：150.
