新生儿窒息108 例抢救体会
【关键词】 新生儿 窒息 抢救
新生儿窒息是指新生儿娩出1 min仅有心跳而无呼吸或未建立规则呼吸的缺氧状态，严重时呼吸功能障碍，氧及二氧化碳交换能力丧失，导致血氧浓度降低，二氧化碳集聚及酸中毒是导致围产儿死亡的主要原因［1］。自2000年1月—2007年1月共抢救108 例新生儿窒息患儿，取得满意效果，报告如下。
1 临床资料
本组新生儿窒息共108 例，男60 例，女48 例。轻度窒息72 例，重度窒息46 例。合并颅内出血5 例，缺氧缺血性脑病1 例。诊断标准：按出生后1 min内的Apgar评分来区分，0～3分为重度，4～7分为轻度；若生后1 min评8～10分而数分钟又降到7分及以下者亦属窒息。
2 结 果
本组108 例中，治愈98 例，治愈率91％，转院8 例，占7％；死亡2 例，占1.8％。
2.1 复苏术步骤
复苏术遵循如下步骤：清理呼吸道，刺激患儿；建立有效呼吸；维持正常循环；药物；监护评估复苏效果。在完成上一步骤后方可进入下一步骤。每到下一个步骤前需对患儿进行评估(包括呼吸、心率、皮肤颜色，约30 s内完成)，然后决定是否要进入下一复苏术步骤。评估、决策、措施3项程序循环进行，贯穿于全部复苏过程。复苏过程如下：胎头娩出后，若娩出胎肩，应先以左手迅速自鼻根向下颏部挤压，挤出口鼻腔内黏液及羊水，清除气道的分泌物及其他。如有黏液黏稠或黏液阻塞咽部较深者，将新生儿头部向后仰，颈部适度仰伸，可在其肩胛下垫一纱布卷，使肩部抬高2 cm，以利呼吸道通畅。用一次性吸痰管吸引，边吸边旋转边提抽，每次吸引不超过10 s，且不宜过深，操作轻柔以免损伤鼻咽部黏膜，待吸净后轻弹新生儿足底以刺激其啼哭。切忌强力拍打、弯曲新生儿身体或挤压气管等粗暴手法。如仍不啼哭，须进一步清理呼吸道分泌物，必要时在直达喉镜下进行抽吸；建立有效呼吸：提起新生儿双手，向外上方伸直外展，使其吸气，再将两上肢内收交叉于胸前，并轻松挤压胸廓，使其呼气，有节律地反复进行，16～30次/min；口对口人工呼吸效果较好。术者一手托起婴儿后颈，使其下颌抬高并使颈伸直，口对准新生婴儿口鼻(中间隔2～4层纱布)缓慢吹气，另一只手小鱼际放于新生儿腹部压于胃处，防止气体进入胃内，吹空气，口离开，腹部的手逐渐压挤胸部，有节律地进行，16～30次/min。气管插管：行人工呼吸及给氧若无效即行气管插管，插管成功后，先用吸引器清除气管内黏液，再用面罩加气囊人工呼吸，通气频率40～60次/min，压力19.95～26.60 kPa，氧饱和度为0.90～1.00，15～30 s后若心率大于100次/min，皮肤颜色转红，且有自主呼吸，停止加压给氧。维持正常循环，迅速建立静脉通路，由于新生儿窒息全身青紫，胎脂多，头皮静脉穿刺比较困难，为了争取时间，可在脐部作脐静脉插管术，方法：在新生儿出生后保留脐带长约10 cm备用。手术者左手拉直脐带，右手采用9号套管针进行脐静脉穿刺，穿刺前用0.5％碘伏消毒脐带穿刺部位，穿刺见回血后即向后拉动针芯向前推动软管，使其软管全部进入脐静脉，使针头部接近脐轮，拔除针芯，止血钳固定。固定时止血钳不要扣得太紧。在注射药物时，松开止血钳，结束后夹闭，保证药物完全进入新生儿体内，待新生儿复苏后，再按常规结扎脐带。药物治疗：人工呼吸同时纳络酮0.2 mg加入10％葡萄糖液20 mL中静脉滴注；碳酸氢钠3～5 mg/kg、地塞米松5 mg，用10％葡萄糖酸钙3 mL稀释后缓慢注射，如3 min效果仍差再予纳络酮0.2 mg静脉滴注，心率慢低于100次/min者予1∶1 000肾上腺素0.1 mg/kg静脉注射或气管滴入，Apgar评分达8分以上拔除气管导管。输液时要随时观察脐部情况，有无渗液，并保持脐部干燥。在抢救过程中，用Apgar评分法估计患儿预后情况。抢救新生儿复苏过程中少用或慎用呼吸兴奋药，因新生儿窒息抢救主要是呼吸道通畅，纠正缺氧状态。关键是尽早建立正常呼吸，尽早供氧，应用呼吸兴奋药增加全身耗氧量，可导致缺氧加重。胎儿未娩出前慎用盐酸哌替啶、吗啡等对呼吸有抑制作用的药物。待新生儿自主呼吸恢复，皮肤、口唇转红，四肢活动，有张口哭泣动作后可拔管，必要时经鼻导管继续吸氧。
2.2 复苏后护理
严密观察病情，注意保暖、静卧，各种护理和操作要轻柔，注意患儿面色、呼吸、心率，酌情延迟喂奶时间。继续用药物纠正酸中毒，还可以给予细胞色素C、辅酶A、三磷酸腺苷等，以改善组织缺氧状态。预防感染，因机体抵抗力低，病原菌易侵入机体，可适当用抗生素预防感染。止血剂的应用，窒息的新生儿由于缺氧，血管脆性增加，易发生颅内出血，故应给维生素K、C。液体疗法，每日用10％葡萄糖溶液100～150 mL静脉滴注，每分钟不超过10滴，以保证能量来源，减少组织分解代谢和阻止酮症。保护心、肝、肾及胃肠道功能。因窒息缺氧累及多器官功能障碍，应早期干预。重度窒息儿常合并缺氧缺血性心肌损害，给予多巴胺加等量多巴酚丁胺以3～5 μg·kg－1·min－1的速度持续泵注，一般维持3～4 d，同时给予1，6?二磷酸果糖，每次200～250 mg/kg静脉滴注，每日1次，症状及心肌酶恢复正常停药。多巴胺能兴奋心脏β?受体，增加心肌收缩力，增加心排出量，能扩张冠状动脉，改善心肌细胞缺血缺氧状态，有利于心肌损害的恢复；它还能选择性扩张肾动脉血管，增加肾血流量，促进利尿，改善心功能，保护肾功能。而多巴酚丁胺选择性兴奋心脏β肾上腺素能受体，对心脏有较强的正性肌力作用，联合应用使心搏出量增加，从而增加脑灌注，改善脑和心肌的缺氧性损害。1，6?二磷酸果糖是心肌细胞糖代谢的中间产物，具有调节多种酶活性的功能，对改善能量代谢有促进作用，对缺氧缺血情况下的心肌有明显的保护作用［2］。窒息、感染、心功能障碍均可损害肝脏功能，抑制肝酶活性，使黄疸加重，消退延迟，加之酸中毒，均可增加核黄疸的风险性，可使用ATP、辅酶A、水溶性维生素、葡醛内酯等护肝解毒，使用肝酶诱导剂鲁米那钠5 mg·kg－1·d－1，尼克刹米100 mg·kg－1·d－1，分2～3次口服，共4～5 d，促进间接胆红素转化、排泄。窒息缺氧可导致消化道应激性溃疡，坏死性小肠结肠炎，给予禁食、胃肠减压、开塞露通便、温盐水灌肠，西咪替丁每次5 mg/kg静脉滴注，2次/日，抑制胃酸分泌，保护胃肠黏膜，同时给予静脉营养支持。脑水肿严重者，给予20％甘露醇每次0.25～0.5 g/kg快速静脉滴注，每6～8 h一次，根据病情给予鲁米那钠镇静止痉，负荷量15～30 mg/kg，缓慢静脉点滴，12～24 h后维持量，每日3～5 mg/kg；顽固性抽搐者加用地西泮，每次0.1～0.3 mg/kg静脉滴注，病情稳定后给予胞二磷胆碱、脑活素或神经节苷酯等脑细胞活化剂，以促进受损脑细胞的恢复，同时，可辅助使用川芎嗪或丹参注射液静脉点滴，以减少血小板聚集，改善心脑血供，促进心脑功能恢复。
3 讨论
新生儿窒息的抢救关键是抢救及时，动作敏捷、准确、轻巧。在遵照复苏程序的同时要注意以下几点，第一备好抢救人员；第二训练有素的医务人员；第三协作小组；第四针对病情复苏；第五复苏器械备齐等，这样才能使复苏成功率得以提高。建立呼吸，清理呼吸道，是新生儿重度窒息最有效的抢救措施。目的是能立即解决呼吸道梗阻，改善新生儿缺氧状态，通过张肺、加压给氧，可尽快纠正和改善新生儿脑缺氧。纳络酮可调节呼吸中枢抑制，起催醒作用，还可使血压升高，促进脑血流，减轻脑缺氧。碳酸氢钠可纠正窒息引起的代谢紊乱，地塞米松及葡萄糖酸钙可进一步纠正窒息后引起的酸中毒，防止脑水肿。
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［1］胡亚美，江载芳.诸福堂实用儿［M］.7版.北京：人民卫生出版社，2002：446.
［2］贲云.1，6?二磷酸果糖治疗窒息新生儿缺氧性心肌损害疗效观察［J］.当代儿科杂志，2003，5(4)：374.
