窦性心率震荡在急性心肌梗死患者中的变化
【摘要】 目的：研究窦性心率震荡(HRT)在急性心肌梗死(AMI)患者中的变化。方法：选择发病1～3周的92 例AMI患者和70 例年龄、性别相匹配的健康体检者分别作为AMI组和对照组，收集入选患者详细临床资料。所有患者行24 h动态心电图(Holter)检查，获取心率变异性时域指标(SDNN)、平均心率以及HRT的3个参数，即震荡斜率起始时间(TT)、震荡初始(TO)和震荡斜率(TS)。结果：AMI患者HRT现象明显减弱，TT、TO高于对照组，TS值低于对照组(P＜0.05)。结论：HRT在AMI组和对照组之间差异有显著性，尤以TT和TS差异显著，HRT可作为AMI后再发心脏事件的有效预测因子。
【关键词】 窦性心率震荡；心肌梗死；心率变异性
急性心肌梗死(AMI)属严重心血管疾病，死亡率较高，严重威胁人类健康。窦性心率震荡(HRT)是近年提出的一项心电学新指标，它是指一次伴有代偿间歇的室性早搏后出现的窦性心率先加速随后心率减速的现象［1］。窦性心率震荡现象存在者说明自主神经的调节功能尚属正常，消失者则提示体内交感神经存在过度兴奋、作用占优势的情况，严重者需要及早给予干预性，以防止交感神经的过度兴奋给人体带来危害作用。目前，国外几项大规模多中心临床试验及国内相关试验相继证实，HRT对AMI后患者死亡率具有较高独立预测价值，但这些研究多是围绕HRT的震荡初始(TO)和震荡斜率(TS)两项指标展开的［2］。随着研究进一步深入，近来发现TO、TS受心率影响较大，国外学者提出HRT的又一项新测量指标——震荡斜率起始时间(TT)，并提示该指标测量简便且结合TT可使HRT提供更好的预测价值［3，4］。
1 资料与方法
1.1 一般资料
AMI组：选择2003年8月—2008年7月在我院确诊为AMI并接受住院治疗的AMI患者92 例(具有典型临床表现、特征性心电图动态演变及心肌酶升高等客观证据)。其中男80 例，女12 例，年龄34～84 岁。所有入选患者均于AMI后1～3周接受24 h动态心电图(Holter)检查，且Holter记录中有单发室性早搏(VPC)；剔除基本心律为非窦性心律、糖尿病、心房颤动、心房扑动、Ⅱ度或完全窦房或房室传导阻滞者、Holter记录效果差、记录数据不足或丢失以及无单发VPC的患者。对照组：随机选择同期本院体检中年龄、性别相匹配的健康者70 例作为对照。其中男58 例，女12 例，年龄35～73 岁。入选标准：经病史、体检、心电图、超声心动图、胸片、血液生化检查除外器质性心脏病、糖尿病、内分泌系统疾病、电解质紊乱及其他重要脏器疾病；接受Holter检查前1周内无影响自主神经及心律的抗心律失常药物服用史；Holter记录中单发VPC次数≥1次/24 h。
1.2 测量方法与指标
1.2.1 窦性心率震荡指标
所有入选者均佩戴24 h Holter记录仪，Holter记录数据采用MGY?HT分析系统进行自动回放扫描，人机对话由同一专业人员对模板进行分析，取不同模板不同形态的1～5次单发VPC进行测量，如VPC形态相同则取不同时段的5次VPC测量，机自动测量RR间期。VPC＞1次/24 h，则先取RR平均值再计算HRT指标。
HRT的触发事件一定是一次真正的单发VPC，而不是人工伪差、T波或其他的相似因素，且VPC前后(联律间期前2个及代偿间期后20个RR间期)一定是窦性心律而非心律紊乱、人工伪差或QRS波的错误分类。定量测量HRT的参数，包括震荡初始(TO)、震荡斜率(TS)及震荡斜率起始时间(TT)，根据公式分别计算各参数值。
1.2.2 震荡初始(TO)
代表VPC后窦性心率的加速现象，通过VPC前后正常RR间期的相对变化进行定量分析，由一次VPC后的前2个窦性RR间期均值减去VPC前的2个窦性RR间期均值，两者之差再除以后者所得(见图1)。TO计算公式表示为：
TO＝［(RR1＋RR2)－(RR－1＋RR－2)］/(RR－1＋RR－2)×100％。
TO的中性值为0％，TO＜0％，表示室性早搏后初始窦性心率加速；TO≥0％，则表示室性早搏后不存在初始心率的加速现象。
1.2.3 震荡斜率(TS)
代表窦性心率加速后的窦性心率减速现象。首先测定VPC后的前20个窦性心律的RR间期值，以RR间期值为纵坐标，RR间期序号为横坐标，绘制RR间期值分布图；再依次用任意连续5个序号窦性心律的RR间期值并做出回归线，依次做出16条回归线(R1R5，R2R6，…，R16R20)，其中正向的最大斜率即为TS的结果(见图2)。TS值以每个RR间期的ms变化值表示，中性值为2.5 ms/RR间期，当TS＞2.5 ms/RR间期时，窦性心率存在减速现象；TS≤2.5 ms/RR间期时，则表示窦性心率不存在减速现象。
1.2.4 震荡斜率起始时间(TT)
TT为达到最大正向回归直线斜率指标(即TS)时所对应的5个连续窦性心搏中第1个心搏序号，该指标反映窦性心率减速现象出现的时限，值低时提示窦率减速现象出现较早，高值代表窦率减速出现较晚。
1.2.5 心率变异性(HRV)与平均心率
心率变异性选用时域分析24 h正常窦性RR间期的标准差时域指标(SDNN)，SDNN与24 h平均心率值可通过MGY?HT分析软件系统自动计算获得。
1.3 统计学方法
采用SPSS11.5软件进行统计分析，符合正态分布计量资料采用±s表示，组间比较采用两样本t检验。
2 结 果
AMI组与对照组年龄，TO，TS，TT，SDNN的比较(见表1)表1 两组各指标的比较（略）
结果显示，AMI组与对照组年龄差异无显著性，而TO，TS，TT及SDNN差异均具有显著性(P＜0.05)；AMI组TT，TO值高于对照组，TS，SDNN值低于对照组。
3 讨 论
目前，除HRT指标外，临床应用较多的心肌梗死后患者的高危预测指标还包括LVEF，HRV和心室晚电位阳性及平均心率等。其中HRV和HRT的检测都是评价自主神经调节功能的，两者之间有相似之处，都能通过心率的变化及衍生指标进行检测和评估，只是HRT评价的是一次室性早搏这样微弱的体内“刺激”引发的自主神经系统的变化，而HRV是人体日常生活中遇到的各种刺激后自主神经兴奋性的变化。显然，HRT检测的是更加细微刺激引起的变化，准确度更高［5］。本实验结果显示AMI组HRT，HRV较对照组均明显减弱，提示AMI患者自主神经调节功能明显减退。
【】
［1］张旭明.心脏骤停与心脏性猝死［M］.北京：人民卫生出版社，2002：219?226.
［2］Francis J，Watanabe M A，Schmidt G.Heart rate turbulence：a new predictor for risk of sudden cardiac death［J］.Ann Noninvasive Electrocardiol，2005，10(1)：102?109.
［3］Schmidt G，Malik M，Barthel P，et al.Heart?rate turbulence after ventricular premature beats as a predictor of mortality after acute myocardial infarction［J］.Lancet，1999，353：1 390?1 396.
［4］Schmidt G，Malik M，Barthel P，et al.Heart rate chronotropy following ventricular premature beats predicts mortality after acute myocardial infarction［J］.Circulation，1998，98：1 016?1 021.
［5］Ghuran A，Reid F，La Rovere M T，et al.Heart rate turbulence?based predictors of fatal and nonfatal cardiac arrest(The autonomic tone and reflexes after myocardial infarction substudy)［J］.Am J Cardiol，2002，89：184?190.
