微创钻颅清除术392 例临床体会
【摘要】 目的：使用颅内血肿清除术高血压性脑出血及硬膜下血肿的临床体会。方法：选择392 例脑出血患者，进行微创钻颅清除术，对治疗方法、治疗效果等给予综合分析。结果：该手术治疗高血压脑出血死亡率低，致残率下降。结论：该手术治疗高血压及硬膜下血肿方法简单，治愈率高，临床疗效可靠。
【关键词】 高血压性脑出血；硬膜下血肿；微创钻颅血肿清除术
自1998年12月—2007年7月共用微创钻颅清除术治疗了392 例脑出血患者，取得较好的效果，总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组392 例患者全部经头颅CT确诊，其中基底节区脑出血265 例，丘脑出血并破入脑室66 例，脑叶出血26 例，小脑出血7 例，脑室出血10 例，硬膜下血肿18 例。
1.2 手术方法
完善术前准备，让患者做头颅CT定om基线，标出血肿最大层面，后根据头颅CT的最大层面出该平面血肿中心至前额或后枕的距离，再测出血肿中心至头皮冠状面的距离，做出头皮定位标志，应与前标记最大层面相符合。注意避开颅内重要功能区、多血管区或静脉窦区。严格执行无菌操作，常规局部麻醉，选择Y1?T型穿刺针适宜长度，在电钻驱动下，一次性穿透颅骨和硬脑膜，退下钻芯换塑料针，缓慢将穿刺针推入血肿腔，退出塑料针，用盖帽封闭顶端，侧孔接引流管，用5 mL注射器以适当负压抽吸，先抽约20％～30％血肿，缓解颅内压，然后打开顶端盖帽，置入直径1 mm连接硅胶管注射器的针形粉碎器，用生理盐水反复冲洗，等量交换直至清亮。若抽出积血成分疑有新鲜出血，则注入生理盐水50 mL加肾上腺素1～2 mg，夹闭引流管，3 h后开放引流。
1.3 术后处理
术后12 h应复查头颅CT，术后残留血肿于次日一次性注入尿激酶3～5万U，夹管3 h后开放引流，每日用生理盐水冲洗1～2次，后经复查头颅CT，约80％以上血肿清除后即可拔管，平均放置引流管时间3～7 d。拔管前应夹闭引流管1 d，无颅内压增高表现后方可拔出，针孔缝合包扎定期拆线。如与脑室相通的血肿或单侧脑室引流，应注意抬高引流袋高度(引流袋顶端高于穿刺点15 cm)，以调控颅内压、避免产生低颅压［1］。硬膜下血肿可行边缘两侧钻孔对冲引流效果理想。
2 结 果
392 例中存活342 例，成活率为87％，死亡50 例，其中术后8 h死亡16 例，术后24 h内死亡25 例(术前均已出现深昏迷及脑疝)，术后2～5 d死亡9 例。存活342 例，其中术后4～12 h意识清醒42 例，1～3 d内意识清醒146 例，4～7 d意识清醒154 例，初次血肿清除率为30％～50％。存活患者中有56 例复查头颅CT，血肿全部吸收，术后1个月按1995年第4届脑血管病学术会议标准评定疗效，以治愈、显著进步和进步计算有效率。本组临床基本治愈232 例，显著进步76 例，进步23 例，无进步11 例。
3 讨 论
3.1 术后并发症
3.1.1 再出血
第一，硬膜外出血原因是硬膜自剥离可引起附着硬脑膜血管撕裂导致细小血管破裂。穿刺过程中重复穿刺同时冲洗液过多，压力过大，损伤或穿刺直接损伤脑膜中动脉及其分支所致。第二，硬膜下血肿是由穿刺针损伤皮层及皮层下小血管、浅静脉，负压吸引或引流过度。第三，脑内血肿腔术中出血常见原因是出血未停止，手术时间早，凝血障碍，动脉瘤血管样病变；穿刺针固定不牢，反复穿刺、负压过大、冲洗过度，血压过高，烦躁不安。应做好周密预防性处理，术中发现小量新鲜出血，用冰盐水和肾上腺素冲洗观察，如出血量增多用高浓度肾上腺素液、止血剂开放引流处理，必要时行开颅手术。
3.1.2 颅内积气
常见原因是抽吸过多，长时间低位引流或冲洗过程中进入气体。如果是少量可以观察处理，积气增多且有占位可行排气治疗。
3.1.3 低颅压
常见原因是抽吸过多，引流过度，长时间引流或脑脊液流失，应立即去枕平卧夹管补液治疗。
3.1.4 脑脊液漏
常见于引流针尖位于脑室内，头皮单层缝合效果不佳，出现伤口不愈合所致。应予以具体分析缓期拔管，伤口渗漏处加强缝合，必要时骨蜡封闭后缝合皮肤，局部加压包扎处理。
3.1.5 首穿不成功
是因老年头皮松弛，电钻带动头皮移位，定位失准。应预防术前做头皮十字切口，拔管后外科缝合。同时因易出现再出血可能，术前复查头颅CT核实精确定位。
3.1.6 引流不畅
是由于血肿液化不全，血肿中有血凝混合物阻塞或穿刺针未能达血肿中心，引流管扭转，应术后合理用尿激酶按时冲洗，穿刺精准，必要时双针穿刺或变换体位等对症处理。
3.1.7 颅内感染
主要原因是引流管放置时间长所致，是因害怕引流量不足，不能达到手术清除血肿的目的。相关报道，引流量达血肿量的80％以上可拔出引流管［2］。根据患者引流量多少，引流管的通畅，放置时间的长短，临床症状改善等情况综合分析，及早拔管。严格无菌操作，及时更换伤口敷料，防止反复无效冲洗。积极全身营养支持，如有颅内感染征象，应用广谱易通过血脑屏障的抗生素给予治疗。
3.1.8 中枢性衰竭
高血压性脑出血的两个重要病理损伤机制是继续出血、继发性脑水肿。继发性脑水肿对颅内压增高起关键作用，发病3～5 d为高峰期，同时脑损伤的不可逆性，应尽早手术预防中枢性衰竭［3］。因而根据患者出血量大小、部位、意识障碍等情况，尽可能早期手术，最好是6～72 h内进行。
3.1.9 其他并发症
应做好以下方面控制：肺部和泌尿系感染、心肾功能衰竭、水电解质紊乱、应激性溃疡、症状性癫痫，均给予基础和对症治疗。营养支持和调整脱水剂应用，确保机体内环境和病情稳定，促使患者病情最大可能恢复。
3.2 微创钻颅清除术优点
高血压脑出血及外伤性颅内血肿是多发病，起病急，脑出血后血肿的扩大是神经症状加重和预后不良的重要原因之一。由于急性期占位效应所产生的脑水肿和颅内压增高，导致相当高的病死率，存活者后遗症重。因此，多数学者主张对中量以上出血患者应尽早清除血肿，适时的血肿清除可以减少血肿对邻近正常脑组织的挤压和破坏作用，减轻对远隔部位的神经血管的牵拉移位作用，在一定程度上缓和脑血肿、高颅压和脑疝，从而降低急性期的病死率和恢复期的致残率。
传统外科开颅清除血肿，难度大，病死率高，治疗效果不理想，采用本法操作简易、准确、创伤小、适合老弱患者、深位血肿及基层急救。
因此，微创血肿清除术为颅内出血的治疗开辟了一条新途径，是治疗颅内出血的一种行之有效的方法。手术时间短，使用的器械小、创伤小，伤口愈合快，术后并发症少，极大地提高了患者的生存率。
【文献】
［1］郝秀解.微创钻颅术治疗高血压脑出血脑部并发症［J］.疑难病杂志，2004，3(6)：348?349.
［2］吴守方.微创血肿清除术治疗颅内血肿103例临床分析［J］.中风与神经疾病杂志，2003，20(5)：465.
［3］刘庄新，张长海，张苏明.脑出血血肿周围半暗带的病理生理研究进展［J］.国外医学脑血管病分册，2002，10(6)：426.
