丙泊酚联合舒芬太尼用于无痛人工流产的临床观察
【摘要】 目的：探讨丙泊酚联合舒芬太尼行无痛人工流产的可控性、安全性和可行性。方法：观察分析100 例早孕者，ASAⅠ级均无麻醉学用药。随机分为丙泊酚联合芬太尼组(Ⅰ组，n＝50)，丙泊酚联合舒芬太尼组(Ⅱ组，n＝50)。待患者睫毛反射消失后开始操作。统计患者操作前、睫毛反射消失、扩宫、吸宫和手术结束后的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)值；手术时间、唤醒时间；呼吸抑制发生率；丙泊酚总用量；体动发生率和术后宫缩痛等情况。结果：和术前相比，两组唤醒时间和定向力恢复时间无统计学意义(P＞0.05)，呼吸抑制发生率和丙泊酚总用量Ⅰ组较Ⅱ组显著增加(P＜0.05)，体动发生率和术后宫缩痛发生率Ⅰ组较Ⅱ组显著增加(P＜0.01)。结论：丙泊酚联合舒芬太尼行无痛人工流产使患者更舒适，更能被广泛接受，在严格的麻醉监测下为一种安全、有效的麻醉方法。
【关键词】 无痛人工流产；舒芬太尼；丙泊汾
理想的门诊短小手术要求麻醉诱导迅速，维持镇静、镇痛充分，停药后清醒迅速，无宿醉现象。能为术者提供一个良好的手术操作条件，以及确保患者安全、舒适地度过围手术期。通过监测下的麻醉管理技术，讨论应用丙泊酚联合舒芬太尼用于无痛人工流产的可控性、安全性和可行性。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择ASAⅠ级，年龄20～25 岁，体重45～65 kg，无心、肺、肝、肾脏器官疾病史及药物过敏史，术前心电图检查正常，血常规检查无异常的患者100 例。随机分为两组，每组50 例，Ⅰ组丙泊酚联合芬太尼组，Ⅱ组丙泊酚联合舒芬太尼组，两组患者一般资料无统计学意义(P＞0.05)。
1.2 麻醉方法
患者术前禁食、水4 h，不使用术前药物。入室后开放外周静脉。Ⅰ组先芬太尼1 μg/kg一次静脉注射、丙泊酚2 mg/kg缓慢静脉注射；Ⅱ组先舒芬太尼0.25 μg/kg一次静脉注射、丙泊酚2 mg/kg缓慢静脉注射，待患者睫毛反射消失后开始操作，有影响操作体动时静脉注射0.5 mg/kg丙泊酚，如心率(HR)＜55次/min静脉注射阿托品0.5 mg，术中持续给予氧气吸入，若有呼吸频率降低，血氧饱和度(SpO2)降低或呼吸暂停时给予面罩控制给氧，保证SpO2正常。
1.3 监测指标
患者入室体位调整舒适后，全程监测心电图(ECG)，血压(BP)，SpO2，HR。两组均记录术前、睫毛反射消失时、扩宫、吸宫时和手术结束时的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)和HR值；手术时间、唤醒时间、呼吸抑制发生率、丙泊酚的总用量；患者体动和术后宫缩痛情况。
1.4 评估指标
唤醒时间(从停止给药至呼之能睁眼的时间)、定向力恢复时间(从呼之能睁眼至能回答在何处、手术日期、多大年龄、姓名4个问题)、呼吸抑制(是由呼吸频率、呼吸幅度等原因造成的SpO2低于90％)；体动分不动、微动、影响手术动；术后宫缩痛采用视觉模拟评分(VAS 10 cm疼痛评分尺)，0为无痛，10为难以忍受的剧痛，0～2为优，3～5为良，6～7为欠佳，大于8为差。
1.5 统计学方法
计量资料用±s表示。采用t检验，P＜0.05为有统计学意义。
2 结 果
两组年龄、体重、手术时间无统计学意义(P＞0.05)。
和术前相比，两组在睫毛反射消失时，中心动脉压(MAP)、HR均显著降低(P＜0.05)。和术前相比Ⅰ组在扩宫和吸宫时MAP，HR均有所增加(P＜0.05)。Ⅱ组在扩宫和吸宫时MAP，HR均降低(P＜0.01)。两组在结束时，MAP、HR和术前相比无显著差异(P＞0.05)(见表1)。表1 两组患者中心动脉压、心率的变化（略）
两组唤醒时间、定向力恢复时间无统计学意义(P＞0.05)。呼吸抑制发生率、丙泊酚总用量Ⅰ组较Ⅱ组增加(P＜0.05)(见表2)。表2 两组患者唤醒时间、定向力恢复时间、呼吸抑制发生率及丙泊酚总用量的变化（略）
体动发生率、术后宫缩痛发生率Ⅰ组较Ⅱ组显著增加(P＜0.01)(见表3)。表3 体动发生率及术后宫缩痛发生率的变化（略）
3 讨 论
人工流产时因在会阴部位操作，患者普遍存在恐惧、紧张心理，而不愿意接受，扩张宫颈引起疼痛，吸宫时对子宫壁的机械性刺激引起迷走神经兴奋，释放大量乙酰胆碱而出现恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗等症状。这些均会导致患者在术中感到疼痛或不适，使患者不能积极配合而剧烈体动，造成子宫穿孔等并发症的出现。
无痛人流要求麻醉完全、镇痛良好、清醒迅速和安全，无宿醉现象，并且缓解术后宫缩痛的发生。常用的静脉麻醉药物输注方法有静脉间断注射和靶浓度控制性输注方式。近期国内外时有报道应用靶浓度控制性输注(TCI)［1］。TCI是按照药代动力学和药效动力学原理，以血浆或效应室药物浓度为调控目标达到按照临床需求调节麻醉深度的要求。但因无痛人流手术时间短暂，绝大多数多采用操作简便的间断静脉注射方式。
无痛人工流产的麻醉药物有很多配方，丙泊酚迅速而高质量的苏醒是应用于无痛人工流产等短小手术的最大优势［2］。丙泊酚是一种起效迅速、短效的全身麻醉药物，具有较好的镇静、记忆力缺失的作用，静脉注射术后并发症少［3］，但丙泊酚镇痛作用差，遇疼痛等强刺激常要求加深麻醉浓度。舒芬太尼是一种新合成的强效拟吗啡类镇痛药。它是选择性μ受体激动剂，是目前芬太尼家族中镇痛作用最强的人工合成类阿片药。镇痛效价是芬太尼的5～10倍，较芬太尼作用时间长1～2倍，同时镇静作用也强于芬太尼，而呼吸抑制较少，并且具有起效快、心血管系统功能稳定，无组胺释放等特点［4，5］。阿片μ受体具有μ1和μ2两种亚型，阿片药物结合于μ1受体即产生镇痛效应，结合于μ2受体则产生呼吸抑制效应。舒芬太尼与μ1受体结合较芬太尼具有更高的选择性，因此舒芬太尼的镇痛效应较芬太尼强而呼吸抑制效应则较芬太尼弱［6］。舒芬太尼脂溶性大，静脉注射后迅速渗透生物膜，故产生临床效应较芬太尼快。虽然血浆清除率与芬太尼相似，但由于舒芬太尼分布容积小，舒芬太尼终末清除期短，所以清除较快，体内蓄积少［7］。静脉注射舒芬太尼0.4 μg/kg对心血管及呼吸功能无明显影响，常用于麻醉诱导和短小手术的麻醉［8］。丙泊酚与舒芬太尼联合应用，利用了丙泊酚的镇静和抗呕吐效应及舒芬太尼的止痛作用，降低了两者的需要量。
由于丙泊酚与舒芬太尼对循环和呼吸均有一定的抑制作用，故极易引起呼吸抑制、血氧饱和度下降、缺氧。因此手术时必须注意生命体征的监测和麻醉设备的齐全，一旦出现呼吸频率减慢、低氧血症或呼吸暂停时应给予加大吸氧流量，抬高下颌或用面罩加压人工呼吸处理。
综上所述，在人工流产中应用丙泊酚联合舒芬太尼，可以加强麻醉效果，减少体动发生率和呼吸抑制发生率，还能很好地缓解术后宫缩痛而不影响清醒质量。
【】
［1］刘秀芳，吴新民.人工流产术中不同镇痛药物复合靶控输注异丙酚麻醉的效果［J］.中华麻醉学杂志，2007，3：221?224.
［2］王若松.效应室靶控输注在静脉麻醉中的应用［J］.国外医学麻醉学与复苏分册，2000，21：79.
［3］徐建国，傅素娥.异丙酚静脉麻醉人工流产的临床研究［J］.临床麻醉学杂志，2007，16：56?563.
［4］Ahonen J，Olkkola K T，Hynynen M，et al.Comparison of alfentanil，fentanyl and sufentanil for total in?travenous anaesthesia with propofol inpatients undergoing coronary artery bypass surgery［J］.Br J Ansesth，2000，85：533?540.
［5］Thomson I R，Harding G，Hudson R J.A comparson of fentanyl and sufentanil inpatients undergoing coronary artery bypass graft surgery［J］.J Cardiothorac Vasc Anesth，2000，14(6)：652?656.
［6］田玉科，Hartung E.舒芬太尼与芬太尼复合异丙酚静脉麻醉的比较［J］.中华麻醉学杂志，1998，18：608?610.
［7］张晓琴，蔡英敏，薛荣亮，等.舒芬太尼在老年患者全麻诱导中对血液动力学的影响［J］.临床麻醉学杂志，2005，21：525?526.
［8］王霖，王伟鹏，张燕婉，等.两种剂量舒芬太尼对冠状动脉旁路移植术患者血液动力学及血浆儿茶酚胺的影响［J］.中华麻醉学杂志，2004，24：460?461.
