甲状腺腺瘤的诊断和治疗方法探讨

【关键词】  甲状腺腺瘤；外科手术 
甲状腺腺瘤是最常见的甲状腺良性肿瘤，由于其有癌变的危险，且有引起甲状腺功能亢进的可能，以及肿瘤增大后压迫气管，故主张尽早切除。我院2000年1月～2007年12月共收治甲状腺腺瘤130例，均予手术，疗效较好。 
    1  资料与方法 
    1.1  一般资料  本组患者共130例，其中男48例，女82例；年龄9～66岁，平均32.4岁，其中14岁以下15例（11.5%）；14～40岁58例（44.6%）；40～60岁31例（23.8%）；60岁以上26例（20%）；病程为3个月～18年，平均为1.8年。 
    1.2  临床表现  患者多以颈部肿块或者颈部肿大入院，包块生长缓慢，少数生长迅速。部分病例伴有情绪变化、食欲变化、感吞咽困难、消瘦、多汗、心悸，术前声嘶者经喉镜检查证实一侧声带麻痹。全部病例根据术前病情选择行甲状腺功能、颈部透视或X线片、超声、CT、MRI或ECT等检查。 
    1.3  手术方法  130例中53例行腺瘤摘除术，77例行腺瘤摘除加部分腺叶切除术。其中6例细胞学检查诊断可疑恶性则行患侧甲状腺切除加峡部切除。术后常规病理检查，判定有无恶变。 
    2  结果 
    130例全部痊愈；术后随访8～36个月，1例18个月后复发，2例30个月后复发，均为多发性结节者；术后声嘶5例，呛咳3例，手麻木1例。术后病理：滤泡状腺瘤76例，乳头状囊性瘤50例，乳头状癌4例。 
    3  讨论 
    甲状腺肿瘤是颈部最常见的肿瘤，良性多见，恶性较少，少数合并甲状腺功能亢进。大部分甲状腺腺瘤可根据病史、体格检查、检验(T3、T4、TSH）及超声波检查等进行分析做出明确诊断。有些病例尚需借助核素扫描、CT、MRI、细针穿针细胞学检查等做出术前诊断，根据手术中探查、大体标本肉眼观察及术中冰冻病理检查作出术中诊断，术后病理诊断为最终诊断。诊断的主要问题是判断甲状腺肿块存在癌肿的可能性。CT可以了解甲状腺的形态、大小，和喉头、气管、食管的关系，以及恶性肿瘤浸润的范围。MRI可较清晰区别淋巴结、血管和肿瘤的图像，而较难区别的是局限在腺体内的早期甲状腺腺癌与甲状腺腺瘤。细针穿刺抽吸细胞学检查诊断甲状腺腺瘤具有简便、安全、快速及可定性等特点［1］。我科对部分可疑病例开展此项检查，共21例，细胞学检查诊断可疑恶性6例，经手术证实4例为乳头状腺癌。 
对于甲状腺腺瘤患者，目前主张均用手术治疗［2］，但对于手术方式的选择仍有争议。裘法祖等［3］认为切除腺瘤时应将腺瘤连同其包膜和周围1 cm的正常甲状腺组织整块切除，必要时同时切除同侧大部分腺体；由于甲状腺单结节中的10%为恶性，而且有时在临床上鉴别结节的良恶性比较困难，故在选择甲状腺腺瘤的手术方式时，以不做腺瘤切除术为宜，应行患侧叶次全切除或全切除术［4］；Lawrence等［5］则认为对于甲状腺结节至少应切除的一侧甲状腺。鉴于甲状腺腺瘤约10%发生癌变和20%引起甲状腺功能亢进，因此无论肿瘤大小，原则上应早期切除，特别是甲状腺腺瘤与某些甲状腺癌早期难以区别，而且25%甲状腺腺瘤为多发性，因此目前多主张患侧腺叶次全切除或全切除，而不采用腺瘤切除术［6］。如病变邻近峡部可行局限较广泛的切除术，单纯切除肿瘤的方法不应继续应用，否则将留下隐患，也给再次手术增加困难［7］。本组行单侧腺叶次全或全切除术77例，术中常规作冰冻切片检查。 
    甲状腺腺叶切除术常见的并发症是喉上、喉返神经及甲状旁腺损伤。术中寻找喉上、喉返神经过程中可致其损伤，亦可破坏局部血液供应或术后瘢痕粘连，实际上可以认为寻找暴露本身亦是一种损伤［8］。因此勿游离过深，以免伤及甲状旁腺及喉上、喉返神经。结扎血管时遵循“上近下远”的原则，即处理上极血管时紧贴腺体表面，不过度牵拉，不集束大块结扎，可避免喉上神经损伤，处理下极血管时，不结扎下动脉主干，尽量远离腺体背面，靠近腺体表面结扎动脉分支，可避免损伤喉返神经，不致影响残余腺体及旁腺血供，防止术后甲状腺或旁腺功能低下。本组病例，我们尽量减少神经的游离，有效保护神经和甲状旁腺，术后并发症较少，仅有5例术后出现声音嘶哑、呛咳3例，1～2年声嘶症状才消失，喉镜检查声带运动恢复。 
    近些年来，随着生活水平的提高，人们不断追求体表美，不愿意在身体暴露的部位留下瘢痕，尤其是青年女性。传统手术会在颈部留下手术瘢痕，影响美容。国内部分开展了内镜下治疗甲状腺良性肿瘤，邓建伟等［9］认为内镜下切除具有美容、恢复快、住院时间短、并发症少等优点。甲状腺腺瘤内镜下切除将成为治疗该病的一种趋势。 
    总之，对于甲状腺腺瘤手术，单纯腺瘤切除，可最大限度保留甲状腺后被膜及甲状腺组织，术中损伤喉返神经机会较少，出血少，并发症少，这种方法更为稳妥，也符合微创手术的原则［10］。我们认为腺叶切除加峡部切除应局限于那些多发性腺瘤或术前证实已有突变，但颈淋巴结穿刺细胞学检查阴性的病变。至于颈淋巴结阳性的病变，应是腺叶切除加峡部切除加对侧叶次全切除，同时要考虑加行区域性颈部淋巴清扫，这样才能取得更好疗效。