重型颅脑损伤开颅术中急性脑膨出原因及防治探讨

【关键词】  颅脑损伤；病因；脑膨出 
随着运输的快速，交通事故致颅脑损伤在成倍地增多。虽然医疗技术、医疗设备也在快速发展，但各种重型颅脑损伤开颅术中急性脑膨出，是术者遇到最为棘手的难题之一，不仅影响操作，而且进一步加重脑组织缺血、缺氧及坏死，如果处理不当，患者致残率和死亡率极高。我院从2003～2007年重型颅脑损伤开颅手术中出现急性脑膨出43例，恢复良好30例，重、中残6例，植物生存3例，死亡4例。明显减低了致残率和死亡率，分析其原因，为其有效的防治提供理论依据。 
    1  临床资料 
    1.1  一般资料  本组患者共43例，男25例，女18例。年龄 15～65岁，平均42岁。颞部外伤伴骨折者11例，后枕或颞枕部外伤或伴随骨折者18例，额颞部外伤或/伴颅底骨折及头部多处外伤者14例；有胸部和（或）腹部复合伤、低血压、低血氧8例。其中摩托车等减速性损伤24例，其他损伤19例。 
    1.2  意识及瞳孔变化  术前患者均深昏迷，GCS评分3～5分，双侧瞳孔散大者15例，一侧散大者28例。 
    1.3  影像学表现  术前均行头颅CT检查，提示手术部位都有不同程度的硬膜下血肿或脑挫裂伤及颅内血肿，均有中线结构移位，其中移位10 mm，环池及第三、四脑室受压消失。术中出现脑膨出后均行头颅CT检查，术区对侧部位继发颅内血肿21例，手术部位继发颅内血肿4例，弥漫性脑肿胀、脑水肿12例。 
    1.4  方法  （1）术前准备手术的同时给予保持呼吸道通畅，保证脑部供氧，纠正体克、脱水等治疗。对于休克和脑疝同时存在者，给3%高渗盐水纠正休克、脱水。（2）快速引流硬膜下血肿，降低颅内压：快速局部剃发，消毒。于耳屏前上方（改良翼点入路上）切开皮肤4～5 cm，钻骨孔，尖刀“十”字挑开硬膜，放出血性硬膜下血液，快速降低颅内压［1］。（3）术中均行改良翼点入路血肿清除、标准去大骨瓣减压术，形成面积约14 cm×10 cm的骨窗，骨窗位置达中颅凹底以减轻对脑中轴的压力。开颅后，如见患者脑膜张力高，触之坚硬，并呈青紫色，于血肿处做小切口，电凝皮层，用吸引器清除部分血肿。在剪开硬脑膜前做好安置引流管、硬膜腔扩张的准备，缩短手术时间，并注意保护引流静脉。（4）硬脑膜快速呈扇形剪开，以有利脑膜与颞肌筋膜作减张缝合。快速清除大部分硬膜下血肿，电凝皮层表面活动性出血。密切注意观察患者脑膨出情况。如有膨出现象，应快速判定脑膨出原因、果断处理：同时回纳剪开的硬脑膜，或作硬脑膜与颞肌筋膜减张缝合。用艾力斯牵拉头皮使最远端对合、保持脑窗一定张力，阻止脑组织进一步膨出。快速缝合帽状腱膜、头皮。对可疑同侧脑内继发血肿者，可简单缝合帽状腱膜、头皮。简单包扎后，带气管插管、呼吸机或手按皮囊快速行头颅CT复查。不要为干净清除硬膜下血肿、止血等耽误时间使大量脑膨出、脑干摆动、脑组织坏死及头皮难缝合。（5）根据头颅CT复查情况：①多数患者是对侧受伤部位出现继发性硬膜外、硬膜下或混合性血肿，给予及时手术清除；②对同侧脑内继发血肿者，拆除缝合线，按脑内血肿手术；③对弥漫性脑肿胀者，行双侧改良翼点入路血肿标准去大骨瓣减压术，骨窗位置达中颅凹底以减轻对脑中轴的压力。并加强脱水、过度通气、激素治疗。同时点滴低分子右旋糖酐、丹参等改善脑基底血液循环治疗。（6）对极度脑膨出无法行头皮缝合、关颅者，可行强行关颅法：强行牵拉头皮缝合，对溢出皮外脑组织给予吸除，以尽可能保存脑皮层组织、吸除颞极组织。特别对年轻者有康复的可能。对有些书籍提及的疝出脑组织结扎切除法、额叶切除法、覆盖法等，在我们的实际操作中不是很实用。（7）术后亚低温治疗，病情稳定后行高压氧治疗。 
    2  结果 
    按GOS评分标准评估疗效，术后随访半年，恢复良好30例，重、中残6例，植物生存3例，死亡4例。 
3  讨论 
    术中脑膨出是人造的急性切口疝。脑膨出的病因主要有：(1)继发性颅内血肿：对侧硬膜外血肿15例，硬膜下血肿4例，混合性脑内血肿2例；（2）同侧颅内血肿4例；(3)急性弥漫性脑肿胀12例；(4)长时间脑疝（2 h以上）1例；(5)术后外伤性大面积脑梗死1例；(6)复合伤2例，合并胸部、腹部、骨盆及四肢骨折，有明显的低血压和低氧血症；(7)术中操作不当1例；（8）输液速度过快1例。 
    可见继发性血肿是颅脑损伤手术中急性脑膨出的主要原因；重型颅脑损伤，尤其是摩托车等减速性损伤，脑内小血管及桥静脉亦损伤，骨折板障血管及破损的硬脑膜动脉极易出血，但因血肿和脑水肿、脑肿胀产生颅内高压的压迫，未形成血肿或形成小血肿。当术中去除骨瓣、剪开硬膜、清除血肿后压力填塞效应突然减轻或消除，致使原已破损的血管和板障迅速出血，同时丧失自主调节功能的小血管亦可因血管内外压力差增大而破裂出血，从而手术野邻近或远隔区域形成继发性血肿。颅内压迅速升高致脑组织膨出。此类血肿形成快，通常在剪开硬膜、清除血肿后迅速生成，脑组织疝出骨窗多，造成骨窗缘脑组织裂伤和静脉回流障碍，加重脑膨出，形成恶性循环［1］。如果切开硬膜时脑组织压力和脑动脉搏动尚可，清除对冲部位的硬膜下血肿和挫伤脑组织的过程中出现脑组织进行性膨出，首先考虑着力部位的硬膜外血肿，本组有15例。脑表面静脉淤血轻，呈紫红色（轻充血），脑质地软，搏动好，可出现对侧瞳孔继发性散大，清除继发血肿预后良好。 
    下列情况易形成术中继发性颅内血肿：(1)头颅CT示中线移位10 mm；环池及第三、四脑室受压或消失。(2)有硬膜下血肿；受伤30 min内出现脑疝者。(3)对侧骨折线宽3 mm，并与硬膜动脉走行交叉。（4）对冲性广泛性脑挫裂伤严重或有脑内小血肿者，易形成同侧颅内血肿，造成脑膨出。对于具有上述征象的患者，这类患者只要高度重视。膨出脑组织质地松软，对怀疑血肿性脑膨出，不宜盲目穿刺探查，应先抓紧时间早做CT复查；在脑膨出不太严重时，快速做硬脑膜减张缝合［2］。如脑膨出快且严重，做好阻止切口疝的保护，直接缝合帽状腱膜、头皮。简单包扎后，带气管插管、呼吸机或手按皮囊快速行头颅CT复查。一经证实是血肿性脑膨出，立即做相应手术。及时血肿清除后恢复良好。弥漫性脑肿胀也是颅脑损伤手术中脑膨出的主要原因之一。根据CT表现可分为急性弥漫性脑肿胀和急性半球性脑肿胀。现一致认为，其发病机制是：（1）外伤后急性脑血管扩张。外力(尤其是剪应力)使桥脑蓝斑、中脑网状结构、丘脑和下丘脑植物神经中枢等损害，导致脑血管自动调节功能丧失后麻痹，剪开硬脑膜清除血肿后，血管外压力突然降低，引起脑血管扩张，脑血流量和血容量迅速增加。脑组织水肿。或环池封闭致静脉回流障碍，形成脑肿胀。（2）由于弥漫性轴索损伤等脑微循环淤血，脑组织缺氧致脑肿胀、脑膨出。（3）输入液体过多过快致脑水肿、脑肿胀。CT表现的特点是中线明显移位，而血肿产生的占位效应却很小，同侧基底池、环池、三脑室及侧脑室皆有不同程度的受压或消失。此种情况说明颅内占位效应主要来自于脑肿胀所致［3］。      这类患者因硬膜下血肿、脑疝行手术时，可由于突然减压使原已麻痹扩张的血管过度灌注而极度扩张，加剧或诱发脑膨出，脑膨出逐渐发生，皮层血管呈现一种明显淤血状态，暗紫色，脑质地硬，无脑搏动，出现脑“发酵”样膨出，即使手术预后亦差，多在术后2～7天死亡或植物生存。应在血管麻痹前及时手术。所以术前快速头颅钻孔引流显得尤其重要。术前快速钻孔引流减低颅内压，减轻脑干受压，为患者赢得抢救时间。可以阻止脑血管麻痹、改善脑干功能、减轻减缓脑膨出。为术后改善脑基底血循环治疗和脑干功能的恢复创造条件。处理：（1）是在常规使用过度通气和脱水剂的同时，控制液体输入；控制动脉收缩压以缓解脑血管的急性扩张，将收缩压维持在60～90 mm Hg。过度通气是通过降低二氧化碳分压，收缩脑血管，降低脑血流，进而降低颅内压。同时也降低脑灌注压，加重脑缺血缺氧。所以过度通气只做为一种临时的急救治疗手段。在硬膜切开脑膨出明显影响关颅时使用。（2）对侧同样行改良翼点入路血肿标准去大骨瓣减压术，术中尽量咬低蝶骨嵴以减轻对脑中轴的压力。（3）静滴低分子右旋糖酐、丹参等改善脑基底血循环治疗。低右能改善微循环及侧支循环，挽救缺血半暗区，改善神经功能缺损，降低血液黏度，促进血液流动。国内外资料显示，这类重型颅脑损伤手术中急性脑膨出的病死率大于80%。我们采用双侧去大骨瓣减压术，8例患者仅死亡3例，效果显著。 
    另外，低血压、缺氧、较大回流静脉的损伤、血肿长时间压迫脑组织以及突然减压后造成脑组织的缺血再灌注损伤，均可加重脑组织缺氧，导致大片细胞内外的水肿；长时间脑疝压迫小脑幕裂孔附近的基底静脉、大脑内静脉等，造成颅底及基底节脑组织血液回流受阻；外侧裂损伤造成的大脑凸面静脉回流障碍，脑梗死等促成脑水肿［4］。还有手术骨窗过高或硬膜切口过高，大脑中浅静脉回流障碍，手术减压反而加重脑淤血、脑肿胀形成切口疝。这些原因均可加重脑膨出。只有针对病因采取相应措施，才能缓解术中的脑膨出。使患者得到最大化好转。 
    对已经极度脑膨出无法行头皮缝合、关颅者，可行强行关颅法：强行牵拉头皮缝合，对溢出皮外脑组织给予吸除；注意尽可能保存脑皮层组织、吸除颞极。特别对年轻者有康复的可能。这类患者8例，4例年轻者（35岁以下）均恢复良好。中残1例，植物生存1例，死亡2例。对于疝出脑组织结扎切除法、额叶切除法、覆盖法等，在我们的实际操作中不是很实用。 
    患者的年龄、多发性脏器损伤、肝肾功能、合并症如慢性支气管炎、心脏病等对患者的预后极为密切。所以手术后对患者的心肺功能、肝肾功能、血糖的监测和消化道出血的预防极为重要。术后亚低温治疗、病情稳定后行高压氧治疗能极大提高患者的生存质量。 
    4  小结 
    （1）重型颅脑损伤开颅术中急性脑膨出病因最常见的为继发性颅内血肿，只要及时发现、及时治疗，其预后最好。（2）对弥漫性脑肿胀引起的术中脑膨出，双侧去骨瓣平衡减压术是较好的治疗方法。（3）术前快速钻孔引流减低颅内压是抢救重型颅脑损伤的重要方式。（4）在硬膜切开后脑膨出明显影响关颅时使用，过度通气是一种临时救治手段。（5）低分子右旋糖酐、丹参能改善微循环及侧支循环，挽救缺血半暗区，改善神经功能缺损。（6）强行关颅中尽可能保存脑皮层组织、吸除颞极有利患者康复。不应消极地将膨出的脑组织不加珍惜地大块切除。（7）术后亚低温治疗、病情稳定后行高压氧治疗能提高患者的生存质量。（8）针对不同的病因采取相应的措施，可以减轻脑组织的损害，降低病死率。