含马兜铃酸的中药临床应用状况分析

【摘要】  目的 了解基层的医生对含马兜铃酸药物的临床使用及对马兜铃酸肾病的认识情况。方法 通过药房机调取2004?01～2008?12本院使用中药细辛、汉防己、川木通、威灵仙等药物的使用总量，纵向比较含马兜铃酸药物的使用情况；逐日统计药房2007?10～2008?09期间含马兜铃酸的中成药、汤药处方，横向了解此类药物的使用情况；逐日统计药房2007?10～2008?09中使用含马兜铃酸药物的医生情况，包括职业范围、职称，问卷调查这些医生对含有马兜铃酸药物的组成成分的认识；对马兜铃酸肾病病名的知晓情况。结果 除马兜铃外，含马兜铃酸药物的使用量在逐年增加，而马兜铃酸肾病没有引起基层医生的重视。结论 应重视对重大药物毒副反应做为医生继续的必修科目进行学习。

【关键词】  马兜铃酸; 马兜铃酸肾病； 中草药; 中毒

含关木通的方剂或成药可导致肾功能损害，早在1964年由吴松寒［1］首先报道，但直到1998年比利时人Vanherweghem等报道并命名“中草药肾病”后，才引起了国内外的重视，并将“中草药肾病”命名为“马兜铃酸肾病”，开展了一系列研究，掌握了中毒的机制为此类药物中含有马兜铃酸，马兜铃酸引起肾小管及间质损害，导致肾功能受损，并按病理结果对马兜铃酸肾病进行分型，有关此类文章在各专业杂志上均有报道，这说明在大中城市已引起了对马兜铃酸肾病的重视。但预防马兜铃酸肾病要从源头上抓起，要从每一个从业的医师抓起，本院地处西北，相对落后，故笔者对本院使用含马兜铃酸中药的使用情况做一研究，以提高基层医院医生对含马兜铃酸药物的临床使用及对马兜铃酸肾病的认识。

　　1  资料与方法

　　1.1  统计时间

　　统计了本院2007?10～2008?09常用含马兜铃酸的中成药详见表1。表1  本院2007?10～2008?09本院使用含马兜铃酸的中成药制剂生产厂家规格含马兜铃（略）

　　1.2 含马兜铃酸中药的使用情况 

　　本院2004?01～2008?12中药细辛、汉防己、川木通、威灵仙等药物的使用总量详见表2。本院未使用寻骨风、朱砂莲、千仙藤、青木香等其他含有马兜铃酸的药物。表2  2004?01～2008?12本院常用含马兜铃酸中药的使用总量(略)

　　1.3 含马兜铃酸中药的处方量 

　　共统计2007?10～2008?09中医处方中含有细辛、木通、防己、威灵仙等药物的处方共计3 294张。含细辛的汤药处方256张，占7.77%，成药处方1 900张，占57.68%，共占65.45%，成药为伤痛宁、胃炎宁、养血清脑颗粒，主要使用方剂为当归四逆散、辛夷散、八正散、独活寄生汤、九味羌活汤、川芎茶调散。用于头痛、感冒、牙痛、骨质增生、鼻炎、泌尿系感染及关节炎等疾病。在中药汤药中细辛的1次处方量在1～6 g，累计量在3～150 g，成药均为1～2盒；处方中均写为木通，未注明是关木通或川木通，药房只有川木通，全部以川木通处置，含川木通的处方105张,占3.19%,主要使用方剂组成为八正散、清胃散、导赤散、龙胆泻肝汤、当归四逆散。川木通的1次处方量在3～10 g,在有限的处方中累计量在9～66 g,用于治疗口腔炎、泌尿系感染，而且有连续服用2周以上的现象，某8岁男孩因口腔炎，用清胃散，川木通1次量4～5 g，累计量在63 g；某女性患者因小腹胀就诊，用当归四逆汤，细辛、木通同时使用，川木通累计量33 g,细辛累计量36 g。含威灵仙的处方196张，占5.95%，主要使用在治疗腰腿痛中加味使用，含威灵仙的成药处方32张，占0.97%，威灵仙的1次处方量10～30 g,累计量在30～600 g，有连续使用3周以上的现象，成药为腰息痛胶囊、壮骨伸筋胶囊，一般使用量为1～2盒。处方中对防己均书写为防己，未区分木防己或汉防己，药房只有汉防己，全部以汉防己对待，含汉防己的处方13张，占0.39%，应用在排石汤、结节性红斑中，防己的1次量3～10 g,累计量在9～100 g。

　　1.4  临床医生对含有马兜铃酸药物的认识 

　　本院共有28名医生使用过含马兜铃酸的药物。其中17名西医医师主要使用成药，使用量在1～2盒。中医师11名，6名医生从事西医临床，主要使用伤痛宁、胃炎宁，使用量1～2盒；5名中医师为长期门诊坐诊，只有1名中医主治医师外出进修学习，该医生未见有大剂量或长期使用含马兜铃酸的药物，其余4名医生都存在超剂量或长期使用含马兜铃酸的药物。问卷调查这28名医生，对含有马兜铃酸药物的组成成分的认识，结果11名中医师知道马兜铃中含有马兜铃酸，不知道细辛、关木通等其他药物含有马兜铃酸；17名西医师均不知晓；有2名医生知道马兜铃酸肾病这个病名，其中1名为肾内科医生，1名曾经外出进修学习。所有中医医生都知道木通、细辛食用过量可以导致肾功能损害，所有医生不知道使用威灵仙可以导致肾功能损害；对中药成药中知道含有细辛成分的5名，知道不能长期服用的1名。

　　2  结果

　　2.1  使用含马兜铃酸药物的情况 

　　除了马兜铃，含马兜铃酸药物的使用量在逐年增加。

　　2.2  本院使用含马兜铃酸药物的情况 

　　本院使用木通、细辛的方剂组成主要为经典方的使用，但成药完全不同，伤痛宁、养血清脑颗粒、胃炎宁为新药品，是本院所见的成药与李泽民［2］报道的不一致。

　　2.3  马兜铃酸肾病已引起国家药品监督管理局的重视 

　　国家食品药品管理局正本清源，发文取消了关木通的药材标准并要求所有已上市的含关木通的中成药以川木通替代。所以本院全部为川木通，使用的防己全部为防己科。关于药品注册方面，2001?05，国家药品监督管理局药审中心曾召开“马兜铃酸专题会”；并与2001?08～11与管理局注册司召开协调会，对明确含有马兜铃酸的非关木通药材中药制剂，暂不要求禁用，将其技术要求提高，毒和临床按原新药管理办法中二类中药新药要求，应进行两种动物的长期毒性试验，长期毒性试验给药周期至少3个月，并注意增加反映肾脏毒性的较灵敏指标。剂量按药典规定的低限量要求，疗程不宜超过2周，并在说明书中明确指出其对肾脏的潜在毒性；儿童禁用含马兜铃酸的中药制剂等［3］。在本院成药的说明书中只有胃炎宁颗粒和养血清脑颗粒达到了上述要求。

　　2.4  马兜铃酸肾病没有引起基层医生的重视 

　　基层的很多医生对中草药的毒副反应认识不足，还存在着对新知识不掌握、不了解的情况，接受新知识、新理论滞后，知识老化，存在超剂量、长期使用此类肾毒性药物，对待中药没有认真阅读药品说明书。但进修学习的医生均了解马兜铃酸肾病的知识。

　　2.5  对含马兜铃酸药物的重视程度 

　　中药的肾毒性引起了国内大城市肾内科医生的重视，但存在新知识没有完全向下级医院普及的现象，马兜铃酸肾病的知晓率低。

　　3  讨论
   
　　界含有马兜铃酸的植物达600余种，广泛分布在热带和亚热带地区，在国内有40余种［4］。国内的马兜铃(北马兜铃的果实)、青木香(马兜铃的根部)、天仙藤(马兜铃的茎)、广防己(木防己)、汉中防己(异叶马兜铃)、关木通(木通马兜铃)、寻骨风(绵毛马兜铃)、朱砂莲等，这些植物的主要成分中均含有马兜铃酸［5］。常用的含马兜铃酸的中成药有龙胆泻肝丸、八正丸、纯阳正气丸、大黄清胃丸、当归四逆丸、导赤丸、跌打丸、冠心苏合丸、辛夷丸、十香返生丸、济生结核丸。细辛、威灵仙、追风藤等也含马兜铃酸［6］。王浴生［6］还报道有木香、厚朴中也含有马兜铃酸，但在李玲玲［7］报道中厚朴和王战国等［8］报道木香中没有此成分，故不予统计。
   
　　由于中药的药理研究明显滞后于西药，所以随着医学的和中药的广泛使用，中药的一些不良反应将逐步得到认识，但基层医生因为很多客观或主观的原因，无法了解最新的进展，基层医院的医生往往又是中西医并用，由于知识的欠缺，容易导致医源性疾病，所以笔者认为对重大的药物毒副反应应做为继续的必修科目进行学习，比如像非典、禽流感、手足口病等，使新知识新理论能够更新普及，从源头上防止中药毒副反应的发生，从而使“中医中药行”健康发展，让中医药更加有效、安全、健康的服务于人民大众。

【】
  　［1］吴松寒.木通所致肾功能衰竭2例报告［J］.江苏中医，1964,8(10)：12?14.

　　［2］李泽民.警惕含马兜铃酸中药引起肾脏损害［J］.药品评价，2005,2（2）：142.

　　［3］笪红远.马兜铃酸和“马兜铃酸肾病”涉及新药研发方面问题的思考［J］.中药药理与临床，2001,17（5）：47.

　　［4］丁林生，楼凤昌.马兜铃属植物的化学成分［J］.中草药，1983,14(9)：424.

　　［5］樊均明，唐嵘.含马兜铃酸中草药及马兜铃酸肾病的循证医学观点［J］.中药新药与临床药理，2001，12(6)：396?399.

　　［6］王浴生.中药药理与应用［M］.2版.北京:人民卫生出版社，1998：231.

　　［7］李玲玲.厚朴挥发油化学成分研究［J］.中草药，2001,32(8)：686?688.

　　［8］王战国，赖先荣.川木香的研究进展［J］.西部药学，2006,3（1）:42.