小儿过敏性咳嗽的中医治疗思路
【摘要】 本文主要从过敏性咳嗽发病机制上探讨中医药的优势所在，过敏性咳嗽在中医药治疗上的研究思路及方法，充分发挥中医药特长，注重过敏性咳嗽缓解期的治疗，通过中医辨证采用多途径、多环节的综合治疗，以期达到理想的治疗效果，从根本上控制本病的发作。
【关键词】 过敏性咳嗽/中医药疗法; 缓解期; 儿童
过敏性咳嗽(cough variant asthma，CVA)亦称咳嗽变异性哮喘，或隐匿性哮喘，是支气管哮喘的一种特殊类型，是以咳嗽为主要临床表现的一种非典型哮喘，属儿科常见病，是小儿慢性咳嗽的常见病因。多在接触过敏原或刺激性气味后发作，夜间及晨起明显，常规抗生素及镇咳药治疗无效，其特点以慢性咳嗽为主要症状，无典型哮喘发作及呼吸困难，多因呼吸道感染而诱发，故常被误诊为感染性疾病，造成滥用抗生素而贻误治疗。若失治误治，则可使病情迁延不愈，最终成为典型哮喘。近年来其发病率逐年上升，已成为严重危害小儿身体健康的一个重要疾病。因此早期诊断，正确治疗对防止其病情传变有非常重要的意义。国内近年来中医药在防治CVA方面已有长足进展，取得了一定成绩，但在防治及研究方面仍存在一定的问题，为此笔者略陈己见。
1 小儿CVA的诊断依据
(1)小儿时期任何年龄均可发生;(2)咳嗽持续或反复发作1个月以上，且不伴有喘息和呼吸困难，常在夜间即清晨发作，痰少，无发热，临床无感染征象，常因吸入冷空气、油烟、刺激性挥发性气味及运动或哭闹后诱发或加重;(3)抗生素及止咳药治疗无效，而支气管舒张剂及糖皮质激素治疗有效;(4)双肺听诊未闻及哮鸣音，胸部及X线检查无明显异常;(5)血常规检查示白细胞总数及中性粒细胞分类不高，外周血嗜酸性粒细胞分类增多，血清总IgE升高;(6)有个人或家族过敏史(荨麻疹、湿疹、过敏性鼻炎等)，气道呈高反应性，变应原皮试阳性，肺功能测定可见气道阻力增加;(7)咳嗽季节不限于冬春季;(8)排除其他原因引起的慢性咳嗽，如阻塞性肺疾病、肺癌、肺结核等[1]。
2 中西医对CVA病因病机的认识
小儿CVA的病因比较复杂，西医对其发病机制目前尚不完全清楚，多数认为以持续的气道炎症与气道高反应性为其特征，是由炎症细胞(嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、肥大细胞等)释放的炎症介质，如白细胞介素等引起的气道慢性非特异性炎症;也有认为由于支气管上皮因慢性炎症而受损，暴露的迷走神经末梢感受器易被微小刺激所激惹，引起局部小血管收缩，刺激末梢咳嗽感受器，直接引起咳嗽反射，因此没有喘息症状和哮鸣音;也有学者认为，CVA与典型哮喘患儿因气道狭窄程度未达到引起喘息水平，故只出现咳嗽而没有喘息症状。小儿CVA中医古籍尚无明确记载，但大多数学者认为它是介于外感咳嗽与内伤咳嗽之间的一种虚实夹杂型咳嗽，肺脾肾三脏功能不足，痰饮留伏是本病发作的主要内在因素，气候变化、饮食起居失常、接触异物、过食生冷咸酸常为诱发因素。其发病机制为：伏痰遇感引触，痰随气升，气因痰阻，相互搏结，壅塞气道，肺管因而狭窄，气机升降不利，肺气宣降失常而致咳嗽。本病的发生，肺脾肾阳气阴液亏虚为本，外感风寒热等外邪为标，即在正虚的基础上复感外邪，引动伏痰而发病，是一个正虚邪实，虚实夹杂的慢性病理过程。
3 CVA治法研究方面
大多学者均采用传统的辨证分型，传统经典方剂与自拟方治疗;或辨证与辨病相结合即中西医结合治疗;内外合治或单用外治方法;尤其值得称道的是王烈教授首创的从哮论治[2]CVA，临床收效颇佳，非常值得研究及推广。CVA作为咳嗽的一种特殊类型，其病因病机十分复杂，治疗难度较大，近年来虽对其研究有较大进展，但目前国内中医药界尚无明确的中医诊断标准及有效的治疗方案，因此严重制约了对本病的诊治。中医治疗CVA虽有一定优势，且临床研究已证实，无论是辨证施治还是中西医结合治疗均能改善患儿症状及缓解病程进展，它的近期疗效与西医接近甚至优于单纯西医治疗，远期疗效更佳。但必须清醒地意识到，中医在治疗CVA中还存在许多不容忽视的问题，如CVA的发病机制有待进一步深化，中医证候分类和辨证施治的内容尚待新的发展和提高;今后在研究方面应侧重于寻找本病发病机制的客观依据，从临床观察和实验研究两方面着手阐发CVA的发病机制;在治疗上应侧重于治本抗复发，防止其转变为典型哮喘;统一疗效观察指标，设立严密的对照组，增强其治疗的说服力;同时应加强剂型改革，开发适合小儿应用的剂型，中西医结合，取长补短，确实提高临床疗效。
4 充分发挥中医药特长，注重CVA缓解期的治疗
小儿CVA与成人相对而言，其发病急，病情进展快，加之小儿服用中药困难，急性发作期中医治疗并不占绝对优势，而西医在急性期的治疗方面应用糖皮质激素及β2受体阻滞剂则可快速缓解症状;但是医学研究表明，CVA患儿即便在缓解期虽无临床症状，但几乎所有患儿均存在有气道高反应性及气道炎症，相当部分患儿肺功能异常，而本病缓解期的防治比急性发作期显得更为重要;控制气道变应性炎症，现代医学除激素外尚无理想药物，尽管吸入给药剂量是全身用激素的几十分之一，且主要在局部起作用，副反应明显减少，但吸入激素对儿童骨骼，身高及丘脑垂体肾上腺轴的影响尚待探讨。
此外，长期吸入糖皮质激素对气道弹性以及局部免疫力的影响都有待进一步研究，这些因素极有可能成为直接影响CVA的根本性治疗;而在本病的治疗中，中医的辨证论治与整体调理有其优势，故应高度重视中医学在CVA缓解期的治疗，以达到从根本上控制本病的发作，但从目前中医治疗的研究来看，对本病缓解期的认识严重不足，长期用药的研究不多，而且制剂工艺落后，给药方法单一，也不适合小儿长期用药，从而严重制约了中医学优势的发挥。
5 小儿CVA缓解期的辨证探讨
小儿CVA中医古籍及儿科教材中无明确记载，但从多年临床观察并结合医学研究的结果来分析，本病虽属中医“咳嗽”范畴，但其病机却与“哮喘”相似[3]，本病的发生，外感风寒热等外邪为标，肺脾肾阳气阴液亏虚即正虚为本，即在正虚的基础上复感外邪引动伏痰而发病，是一个正虚邪实虚实夹杂的慢性病理过程，本病的发生，正虚应以肾虚为本，兼见肺脾气虚，而邪实则包括：(1)风寒热等外邪;(2)久病咳嗽水津不布凝而生痰;(3)久病入络，气血运行不畅而生瘀。痰瘀既是病理产物，又是继发性的病理因素，导致肺气反复上逆而发病;在急性发作期辨证较易，而在缓解期因其症状体征不明显，临床上常无证可辨，应根据中医理论，实验研究及临床观察探讨研究。小儿CVA的预防方向多为调整机体免疫功能和预防病毒感染;临床观察发现以玉屏风散为主加减预防CVA，可以使患儿感冒次数减少;发作间歇延长，发作次数减少;发作程度逐渐减轻。玉屏风散的药理研究显示本方有调节机体免疫功能，灭活抑制病毒的作用，这为CVA缓解期临床应用玉屏风散提供了有力的药依据[4]。
另外上海医科大学儿科发现本病患儿均有不同程度的微循环障碍和血流瘀滞现象[5]。所以也有许多用丹参或丹参滴注液预防本病的研究;但是目前尚没有系统地缓解期中医治疗的研究，不能形成小儿CVA缓解期的治疗方案。随着现代医学的，对疾病的诊断和治疗已不再由临床医生的个人经验所决定，而是要经过系统评价的证据的支持。探讨小儿CVA缓解期的治疗，应在循证医学观点指导下应用最好的证据，首先应多中心大样本观察小儿CVA缓解期体质特点及舌脉指纹等，综合分析其内在本质，以确定小儿CVA的主要病因，结合临床研究中得到的最新最好的证据，确定其治疗方案，筛选最佳组方及剂型，再通过科学严格设计，针对大样本的病例，进行有组织有计划的前瞻性双盲、随机、对照研究，观察临床疗效，探讨中医药对CVA多环节、多因子介导的慢性变应性炎症的影响，系统研究中医药治疗CVA疗效机制。
目前中医药治疗CVA的疗效机制研究相对滞后，对多因子介导的慢性炎症这一基本生理病理特征认识不足，系统研究不够，很少有对本病患儿多种细胞及其释放的炎症介质影响的临床与实验研究，对近年来在免疫学对本病研究中最为活跃、发展最为迅速的“细胞因子”的研究很少;其次中医药治疗本病的研究大多停留在临床观察阶段，对治疗的本质、作用环节、作用强度及其与西医治疗通用的相互影响等还缺乏研究，特别是缺乏处方最优化设计的研究。
总之，本病的病因病机十分复杂，现代医学认为本病的发作除自身过敏因素外，还有多种因素如异物刺激、反复呼吸道感染、环境气候因素、食物、精神因素、内分泌因素等综合作用的结果，因此今后对本病的治疗，已不是针对某一病因病机单一治疗，而是趋向多途径、多环节的综合治疗，中医的辨证实质及整体调理有其优势，但要最大限度发挥其优势，就要以循证医学为基础，依据科学研究结论进行医疗决策，从而进一步提高中医药治疗小儿CVA的认可度并进行中医药防治该病的科学评价，提高中医儿科总体防治水平。
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[1] 中华医学会儿科学分会呼吸学组，《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童支气管哮喘诊断与防治指南[J].中华儿科杂志，2008，46(10):745753.
[2] 安笑然,王文革.王烈从哮论治小儿过敏性咳嗽230例[J].吉林中医药,1993,10(6):3.
[3] 孙丽平.王烈教授防治小儿哮喘病创新性理论体系研究[J].中西医结合儿科学,2009,1(1):6162.
[4] 王明明,汪受传.玉屏风散预防小儿哮喘临床效果及机理探讨[J].时珍国医国药,2001,12(5):457458.
[5] 上海医科大学儿科医院呼吸组.北芪防治小儿哮喘症临床及甲皱微循环观察[J].中华儿科杂志,1978,16(2):8789.
