浅析钱乙儿科学术思想的特点及对后世影响
【摘要】 本文通过对钱乙儿术思想进行探讨分析，出其独特及创新之处有3点：（1）明确小儿生理病理特点；（2）确立儿科五脏辨证纲领，重视脾胃调理；（3）善于化裁古方，自创新方。并分析其学术思想对祖国医学产生的深远影响，认为其促进了不少新学说、新学派的形成和发展。
【关键词】 钱乙/中医名家; 中医儿科学; 五脏辨证； 小儿药证直诀
钱乙是北宋时期著名的医家，从事小儿疾病几十年，学术造诣精湛，在儿科疾病诊治方面积累了丰富的经验，把儿科理论与临床实践相结合，在前人基础上创作发展，所著《小儿药证直诀》反映了钱乙的学术思想，不仅为儿科学的形成与发展奠定了基础，而且对整个祖国医学的发展也产生了深远的影响，促进了不少新学派、新学说的形成。本文主要从以下几方面浅析其学术思想的特点及对后世的影响。
1 明晰小儿生理病理特点
钱乙继承《颅囟经》之成就，博采诸家学说，并结合自己的经验，对小儿生理、病理的特点作了精辟的论述。在小儿生理方面，提出了“五脏六腑，成而未全……全而未壮”的观点，虽脏腑的形和气均为不足，但以肺脾肾三脏的作用尤为明显，其中又以肾为重点，强调“肾主虚”。肺主气，司呼吸，外合皮毛腠理。由于小儿形气未充，肺脏娇嫩，宣发功能不健全，常表现为呼吸不均，息数较促；腠理疏松，常因感邪由皮毛而入，易先犯肺，出现感冒咳嗽等肺系疾病。因而肺系疾病也成为了儿科发病率最高的一类疾病，后世称为“肺常不足”。小儿脾胃之体成而未全，脾胃之气全而未壮，表现为小儿脾胃运化力弱，受纳腐熟功能不全。脾为后天之本，气血生化之源。因小儿处于快速的生长发育阶段，需由其提供物质基础。但小儿脾胃功能状态与快速生长发育的需求不相适应，故每因饮食不当或调护失宜易引起运化功能异常，损伤本来就未健全的脾胃功能而发生诸如食滞、呕吐、腹泻等疾病。肾为先天之本，生命之源，“受五脏六腑之精而藏之”。小儿本肾气未盛，肾精未充，加之小儿脏腑形气未充，不足以化生精血养肾中精气，故“肾主虚，无实也。”主要是针对“肾气未盛”而言。常表现为骨骼未坚，牙齿未长或长而不坚、二便控制不佳及水液代谢异常等导致立迟、齿迟、遗尿等疾病。青春期前的女孩无“月事以时下”、男孩无“精气溢泻”的情况说明了这种状况是肾中精气匮乏所致，也从侧面证明了小儿“肾主虚”［1］。
由于小儿脏腑娇嫩，形气未充，年龄越小，这种表现就越突出，从而形成了小儿的御邪能力较弱，抗病能力不强，容易被外邪所伤，出现病情多变而传变迅速的特点，主要表现在寒热虚实的转化迅速较成人尤为突出，即“易虚易实，易寒易热”。虚实是指小儿机体正气的强弱与导致疾病的邪气盛衰状况。小儿患病，病之初常见邪气呈盛势的实证，但由于其正气易伤而虚，可迅速出现正气被损的虚证或虚实相兼之证。而寒热是指两种不同性质的证候属性。由于小儿“稚阴未长”，故易见阴伤阳亢，表现为热证；又由于小儿“稚阳未充”，故易见阳气虚衰，表现为寒证。小儿的易寒易热常常与易实易虚交错出现，形成寒证与热证迅速转化或兼挟。基于这一特点，钱氏对小儿疾病的治疗特别注重其寒热虚实，用药反对妄施攻伐。因此在其诊疗活动中，时时顾护“小儿脏腑娇嫩，易为伤动”的特殊性。强调小儿“脏腑柔弱，不可痛击”。治疗上强调以“柔润”为原则，选方用药遵循柔润轻灵的宗旨，力求平实。注意顾护小儿正气，侧重小儿脾胃和肾脏的调养，并指出小儿患病不可峻补峻泻。最为突出的是疳证，钱乙认为是误下太过，亡津液所致。“因大病或吐泻后，以药吐下，致脾胃虚弱亡津液。”“小儿易虚易实，下之既过，胃中津液耗损，渐令疳瘦。”并在《虚实腹胀》篇中指出治疗腹胀需注意不可过用寒热，因“小儿易为虚实，脾虚不受寒温，服寒则生冷，服温则生热，当识此勿误也。”同时钱乙根据小儿生理病理特点，重视脾胃病的调理，提出了“疳皆脾胃病，亡津液之所作也”的著名论点，为后世治疗疳证提供了指导性的经验［2］。
2 确立儿科五脏辨证纲领
钱乙在张仲景辨证论治思想的影响下，首创小儿五脏辨证，提出心主惊、肝主风、脾主困、肺主喘、肾主虚的辨证纲领和主要证候特点，区分五脏的寒热虚实证候，继以制定五脏补泻治疗法则，指导临床遣方用药，如心热用导赤散，肝热用泻青丸，脾热用泻黄散，肾虚用六味地黄九，脾虚用益黄散等，大大提高了儿科的辨证论治水平。
五脏的寒热虚实病理变化，正如《五脏所主》篇中云：“心主惊，实则叫哭发热，饮水而摇，虚则卧而悸动不安；肝主风，实则目直大叫、呵欠、项急、顿闷，虚则咬牙，多欠气；脾主困，则困睡身热，饮水。虚则吐泻，生风；肺主喘，实则闷乱喘促，有饮水者，有不饮水者，虚则顿气，长出气；肾主虚，无实症，目无精气，畏明。”
诊断方面，钱乙高度重视小儿望诊，总结出了面部望诊的经验，尤以《面上证》《目内证》为要，其经验仍为现今儿科临床诊断的重要方法。在《面上证》篇中写到：“左腮为肝，右腮为肺，额上为心，鼻为脾，颏为肾。赤者，热也，随证治之”。指出了左腮、右腮、额上、鼻、颏分别归属于肝、肺、心、脾、肾，可作为诊断疾病的依据。而《目内证》篇则指出“赤者，心热，导赤散主之；淡红者，心虚热，生犀散主之；青者，肝热，泻青丸主之，浅淡者补之；黄者，脾热，泻黄散主之；无精光者，肾虚，地黄散主之”。不仅以目内颜色、光泽来诊察疾病，以判断五脏的虚实寒热，钱乙还注意将面色与其他治法结合，以便更准确地对病症进行鉴别诊断，如同为头身发黄的病症，钱乙认为如果“一身尽黄，面目指爪皆黄，小便如屋尘色，看物皆黄”属黄疸；如果“面黄，腹大，食土，渴者，脾疳也”；如果“自生而身黄者，胎疸也。”这种诊断方法在现今仍具有极大的指导意义［3］。
在治疗原则上，钱乙以五脏辨证为依据，提出了“视病之新久虚实，虚则补母，实则泻子”的治疗法则。其治法的具体体现如：肝病“补肾，地黄丸”、“治心，导赤散”等。并指出了惊风有急惊和慢惊之别。“凡急慢惊，阴阳异证，切宜辨而治之。急惊合凉泻，慢惊合温补。”提出急惊和慢惊的治疗大法，在治疗小儿惊风方面起到了提纲挈领的作用［4］。
3 化裁古方，自创新方
纵观《小儿药证直诀》可以看出，书中所载方剂，既有传统效方，又有作者化裁精当的古方和自创独特巧妙的新方。钱乙在上强调以“柔润”为原则，顾护小儿正气，侧重小儿脾胃和肾脏的调养，反对“痛击”、“大下”和“蛮补”。因此，在化裁古方时，始终遵循“小儿脏腑柔弱，易虚易实，易寒易热”的生理病理特点，遣方用药寒温适度，补泻并用，扶正祛邪兼顾，以柔养脏腑为本。所化裁的古方均适合小儿使用。如化桂附八味丸为六味地黄丸，用于治诸病。因钱乙认为小儿为纯阳之体，无烦益火，而“肾主虚”，强调阴尚不足，故应以滋阴为主，遂除肉桂、附子二味，变温补肾气之剂为滋补肾阴之方，融三补三泻于一体，主治小儿肾虚诸证，开后世化裁多种地黄丸系列方之法门［5］。再者在化裁古方时注重灵活用药。在基础方上适当配伍，以适应不同证型的需要。如四君子汤加陈皮，名为异功散，以治虚冷吐泻；而四君子汤加藿香、木香、葛根，名为七味白术散，以治脾虚泄泻、虚热作渴等。与此同时，钱乙还根据五脏的虚实寒热，创制了诸如导赤散、泻白散等五脏补泻方剂，迄今仍广泛应用于临床［6］。
由此可见，《小儿药证直诀》反映了钱乙的学术思想，了他的儿科临床经验，是一部理论结合实际，突出脏腑辨证思想的儿科专著，对宋以后儿的具有重要影响。尤其是在小儿生理病理的认识和辨证论治方面，对后世医家的影响甚大，而在此基础上形成和发展起来的各家学说也极大丰富和发展了儿科学。明代医家万全在钱乙“脏腑辨证”的基础上提出了小儿“五脏之中肝常有余，脾常不足，肾常虚”、“心常有余而肺常不足”的观点，高度概括了小儿生理病理特点，对小儿预防保健和疾病防治具有重要意义。朱丹溪的养阴学说得益于钱乙所创地黄丸，提出了“阳常有余，阴常不足”的理论，并认为小儿“肝只是有余，肾只是不足”，阐发了钱乙“肾主虚，无实”的观点，对儿科阴虚体质及热病伤阴疾病的治疗提供了依据。而重视脾胃的观点，为“脾胃学派”李东垣所采纳，并得以发挥。不仅开创了甘温除热的新法，而且他的脾胃学说对促进小儿脾胃病的研究具有重要影响，所创补中益气汤、清暑益气汤等在儿科仍广泛应用。后世的温补学派、温病学派等也因钱乙的学术思想的启发以拓宽了思路，进而形成、发展起来。他们的学术思想也推动了中医儿科学的发展：如陈文中开创了用温补方药治疗小儿痘疹的新途径；张景岳提出了小儿辨证重在表里寒热虚实；吴鞠通提出了“稚阳未充，稚阴未长”的小儿体质特点学说，“稍呆则滞，稍重则伤”的用药特点，不难看出其学术思想受钱乙影响之深，丰富了小儿生理病理特点的内容［7］。
总之，钱乙的学术思想为后世医家所推崇，并对整个中医学的发展产生了重大影响，丰富和发展了辨证论治的理论体系，为中医的发展作出了重大的贡献。与此同时，各抒己见、百家争鸣的气氛对儿科的临床治疗和基础研究也产生了深远影响，推动了中医儿科学的发展。
【参考】
［1］邹淑凡.《小儿药证直诀》学术特点浅析［J］.中医药学报，2000，28（3）:77?78.
［2］李书香.钱乙儿科学术思想浅析［J］.国医，2003，18（6）:46?47.
［3］魏华娟，刘洪德.钱乙儿科学术思想之特点浅释［J］.中医药学刊，2003，21（1）:134.
［4］熊国强，熊锦云.钱乙儿科诊法学术思想探析［J］.湖南中医学院学报，2000，20(1):33?34.
［5］傅沛藩.论钱乙的学术思想及其对后世的影响［J］.湖北中医杂志，1999，21（3）:107?108.
［6］汪受传.中医儿科学［M］．北京：中医药出版社，2002:2?4.
［7］陈大舜.中医各家学说［M］.武汉：湖北科学技术出版社，1989:123?125,150?154.
