《儿科心鉴》——中医儿科教学园地中的奇葩

【摘要】  《儿科心鉴》将中医儿术、理论学说、历代名医大家的学术思想与临证经验全面、系统、完整地进行了阐述。《儿科心鉴》脉络清晰、理论精准、实用性强，师生们都可以通过它来找到所需儿科内容。《儿科心鉴》在中医儿科临床教学实践，提高学生辨证的能力，提高学生综合运用知识能力，提高临床遣方用药能力及提高学生的医德医风等各个方面，都是不可或缺的教学书，是“当代的儿科医宗金鉴”。在中医儿科理论教学中既利于博学又利于精研，作为研究生教材，涵盖内容更广更深，硕、博士研究生通过本书的学习，能够不断提高中医理论及临床水平。

【关键词】  中医儿科学; 中医学; 儿科心鉴; 工具书; 教科书

学习中医典籍，是继承创新的基础。如果没有很好的继承，就像无根之木，无源之水，就不能很好的创新。中医典籍，浩如烟海，如何择其善者而从之，著名中医儿科学家朱锦善教授主编的《儿科心鉴》[1]提供了一个很好的典范，它是儿科工作者案头的工具书，一部优秀的教科书。

　　古代中医对人才的要求是“上知天文、下知地理、中知人事”。现在对中医人才的要求大抵有以下几条:熟练掌握中医核心理论的基本观点、方法，具备相关的知识技能，能够运用中医的思维方法分析和解决问题;熟悉历代及当代医家的独到见解和成功经验;对传统中医思维方式的敏感性和运用中医理、法、方、药的能力。要成名副其实的中医，离不开扎扎实实多读中医药书籍，特别是中医经典著作。而中医儿科学高层次人才必须是在精通中医基础理论的前提下，多读儿科经典[2]。从《内经》到《伤寒论》，从《金匮要略》到《温病学》，从《颅囟经》到《小儿药证直诀》，从《小儿卫生总微论方》到《婴童百问》，从《幼幼新书》到《幼幼集成》，从《活幼新书》到《保婴撮要》，从《幼科发挥》到《小儿杂病诸候》等多部中医专著，在“继承不泥古，创新不离宗”的前提下，结合时代的特点，创造高于先人的中医儿科理论体系，用原汁原味的中医中药理论，去发掘中医儿科中的宝藏。然而人的精力是有限的，掌握的信息资源也是有限的，为了让更多人学好中医儿科，《儿科心鉴》的作者们在浩如烟海的中医典籍中挖掘整理，取其精华，梳其脉络，将中医儿科学术、理论学说、历代名医大家的学术思想与临证经验全面、系统、完整地阐述。《儿科心鉴》引用的每条原文、每个方剂、每味中药，都力争无错漏，并且详尽，如方剂甚至有用法、用量、加减、古今应用，让读者可直接应用而节省翻阅原文的时间和精力，达到事半功倍的效果。

　　1 《儿科心鉴》在中医儿科理论教学中既利于博学又利于精研

　　在中医儿科教学中尤其是研究生教学中，要求教师的专业知识有广度和深度，广泛涉猎古代儿科专著。目前各中校的师资紧张，大多数教师同时兼顾教学、科研、临床三方面工作，不能长时间在图书馆阅读，需要一个捷径，《儿科心鉴》将儿科学整个理论体系加以整理研究，给教师提供便利。同时《儿科心鉴》又是一个高品质的作品，是一部经典的中医儿科学术史、一部完整的中医儿科理论学说体系、一部全面体现历代儿科名家风貌与经验精髓的研究成果，忠实于原作者的学术思想，不会误人子弟。《儿科心鉴》作为研究生教材，涵盖内容更广更深，硕博士研究生也可以通过本书的学习，不断提高中医理论及临床水平。

　　在中医儿科学发展中涌现了许多著名的中医儿科学家，并随之而形成的中医儿科理论学说与各家学说，是中医学术体系的根本，是中医儿科学继承的要点、创新的源泉、发展的基础。《儿科心鉴》第1卷以中医儿科学学术发展为脉络、以历代中医儿科学领域的史料为基础，系统全面深入反映中医儿科学术理论与临床医疗的演进与发展。该书是有史以来第一次如此翔实、全面地梳理中医儿科学术源流，是一卷完整的中医儿科学学术发展史，内容涵盖了中医儿科学的起源、奠基、形成和发展。《儿科心鉴》第2卷，中医儿科学术理论部分有史以来第一次全面、系统、完整地阐述了支撑中医儿科学术体系的中医儿科重要的理论学说，包括禀赋学说、体质学说、变蒸学说、小儿生长发育与养护学说、病因病机学说、诊法学说、治法学说、惊风学说、疳证学说、寒温流派等。整个研究，站在的高度，详尽地探索这些理论学说的源流、内涵、历代不同的演绎与争鸣、临证运用的精髓等，既说理又注重临证实用，更重要的是让读者高层次地看到中医儿科学术的丰富内涵。《儿科心鉴》第3卷，历代儿科名医名家学术思想与临证经验，按历史发展的轴线为序，选取从历史上记载的第一个小儿医扁鹊至今共28位有代表性的中医儿科大家，对其生平、师承、主要著作、儿科学术思想、临证经验、方药创见、古今评鉴等进行系统研究，全面、如实地反映历代儿科名医的历史风貌和影响，全面领略这些名医大家的学术思想、临证思维和用药经验，突出反映名医名术，以利于继承、创新与发展。《儿科心鉴》脉络清晰、理论精准，实用性强，师生们都可以通过它来找到所需儿科内容。

　　2 《儿科心鉴》在中医儿科临床教学实践中的指导意义

　　儿科自古以来就有“哑科”“走马看小儿”之说，小儿稚阴稚阳，患病易虚易实，瞬息万变，病难看。不少中医本科生，甚至硕士、博士不会用中医理论与技能看病，难以称为真正中医。如何重塑中医的自信心，必须加强传统教育，让他们掌握与经典心灵相通的工具，让学生在实践中体会到中医的乐趣。《儿科心鉴》具有很强的实践指导性，它对于帮助学生提高辨证论治的综合能力有着十分重要的作用。

　　2.1 提高学生辨证的能力 辨证方法的学习是中医理论学习的重要方面。《儿科心鉴》将这些理论加以研究，更加简洁、方便，更利于临床实践。

　　《儿科心鉴》除了详述《伤寒论》《金匮要略》《温病学》中的辨证理论体系，如六经辨证、脏腑经络辨证、卫气营血辨证和三焦辨证等，还对钱乙儿科五脏辨证、张景岳首倡的八纲辨证等进行了阐述，使中医理论一目了然，更加系统而更具有实用价值。

　　如《儿科心鉴》详述钱乙在《内经》五脏五行的理论及前人关于脏腑辨证认识的基础上，创立了儿科五脏辨证论治纲领。用“风、惊、困、喘、虚”来归纳肝、心、脾、肺、肾五脏的主要证候特点，如心主惊：惊属心，主热证，“心病，多叫哭惊悸，手足动摇，发热饮水”，“心主惊，实则叫哭发热，饮水而搐，虚则卧而悸动不安”;肝主风：风属肝，主人体生发之气，“肝主风，实则目直大叫，呵欠项急顿闷，虚则咬牙，多欠气，热则外生气，湿则内生气”，“肝病，哭叫目直，呵欠顿闷项急”，指出一旦外邪深入肝经，既可见颈项强急、目直视，甚至木气冲逆而昏闷不省等实证，或见咬牙、气郁不伸而多叹息的虚;脾主困：脾主运化，“脾病，困睡泄泻，不思饮食”，“脾主困，实则困睡，身热饮水，虚则吐泻生风”;肺主喘：肺为华盖，属娇脏，常不足，以宣发肃降而主身之气，如“肺病，闷乱，哽气长出气，气短喘息”，“肺主喘，实则闷乱喘促，有饮水者，有不饮水者，虚则哽气，长出气”;肾主虚：肾为先天之本，生命之源，为元阴元阳之所，但小儿体属稚阴稚阳，肾精尚不足，阳气未充，故常虚。钱氏说：“肾病无精光，畏明，体骨重”，“肾主虚，无实也。唯疮疹，肾实则变黑陷。”并用寒热虚实来判断脏腑的病理变化，用五行来阐述五脏之间以及五脏与气候时令之间的相互关系，继以制定五脏补泻法则，指导临床遣方用药。钱乙概括五脏寒热虚实的辨证创立五脏补泻方剂，不仅用于儿科还广泛应用于成人。如心热创立导赤散，肝热创立泻青丸，脾热创立泻黄散，肾虚创立六味地黄丸，脾虚创立益黄散等等。钱乙以五脏辨证为纲，将临床证候归属五脏进行辨证，如将小儿面部各部位分属五脏;将疳分为五脏疳证;将疮疹分列出五脏所主等。钱氏的五脏辨证，不孤立地看待每一脏腑的证候，而是非常重视各脏腑之间的相互资生、相互联系、相互制约、相互依存的对立统一的整体关系。此外，钱氏还极为重视四季气候对脏腑的影响。钱氏创立的儿科五脏辨证，既重视五脏所主诸证，又重视各脏腑之间的整体联系。

　　要真正掌握和灵活运用这些中医辨证的方法，仅通过学习《中医诊断学》的相关内容是远远不够的。因为《中医诊断学》的内容介绍了辨证的一般方法，属于“常法”，而经典医著除此以外还有大量“变法”。而《儿科心鉴》介绍小儿指纹诊法，将各朝代的成就加以总结，如明代薛铠及薛己父子在《保婴撮要》中将小儿指纹概括为流球形、透关射指形、透关射甲形等13种，并绘图说明，分别论述各种指纹的主证及其治疗。清代陈复正则将繁杂的小儿指纹望诊，由博返约，提纲挈领地提出了望小儿指纹的纲领：“浮沉分表里，红紫辨寒热，淡滞定虚实”，陈氏指纹诊法的观点延续至今，成为后世医家指纹诊疗规范。这些很有临床指导价值。

　　2.2 提高学生综合运用知识的能力 中医学生所必须掌握的专业知识是以课程的形式传授的，分基础课、专业基础课和临床课等，每一门课程讲授了理、法、方、药和临床知识等方面知识中特定的一部分内容，各门课程之间相对独立，缺乏有机的联系。从整个课程体系来看，缺少指导学生将所学各部分知识融会贯通的课程，而这却正是《儿科心鉴》之所长。《儿科心鉴》将经典医著原文理、法、证、方、药、医案辑录出来，将临床症状和体征加以分析，明确了病因病机，提出了治法和方药，融合了辨证施治的全过程。《儿科心鉴》对许多常见病、急疑难杂症等，从内治到外治都有论述。指导学生综合运用所学知识来学习和研究原文，不仅可巩固以前所学的《中医基础理论》《中医诊断学》《中药学》《方剂学》和《中医儿》等临床课程知识，而且可领悟和模仿前贤辨治的思路，对于学生建立中医思维、提高临床诊治能力具有重要的意义。如《儿科心鉴》举各医家喘证，各具所长，综合起来全面而精深。《备急千金要方·卷5下·咳嗽第六》之“五味子汤”方“治小儿风冷入肺，上气气逆，面青，喘迫咳嗽，昼夜不息，食则吐不下。”证属风寒犯肺，肺气上逆。其咳喘日夜不息，食则呕吐，乃知非但有风寒外束，而且有饮邪内伏。比照《伤寒论·辨太阳病脉证并治》的“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之”，病机基本相符，故仿小青龙汤义而立五味子汤。方中五味子、麻黄、桂心、干姜、细辛、甘草，皆小青龙汤解表化饮要药。《医学三字经·咳嗽》云：“姜细味，一齐烹，长沙法，细而精”，即指干姜、细辛、五味子三药同用，是仲景治疗咳嗽的配伍要妙。五味子汤治小儿咳嗽就体现了这一要点，而且突出了五味子温敛肺气，且加当归、款冬等温润止咳之品，入人参以培补肺脾之气，大黄之荡涤肠腑以更适应小儿肺脏娇嫩、阳气偏盛的生理特点。杨士瀛认为病位在肺，又因“小儿受病，多生于热，热则生痰，痰者诸病之根也”，故以宣肺、止咳、化痰为法。久患咳嗽者，用杏仁膏。方用：杏仁1.5两，去皮，焙，茯苓1两，紫菀，茸皂角，去皮、核，蜜炙黄，各0.5两，上末，每0.5钱，生蜜调入薄荷汤泡开服。万全所论喘证是包括了肺炎喘嗽、支气管哮喘、喘息性支气管炎等以咳嗽、痰喘、气促、鼻煽、或喉中有哮鸣音为主的一类病症，如《万氏家藏育婴秘诀·惊风诸证》云：“小儿肺胀，喘溺，胸高气逆，两胁扇动，鼻张闷乱，嗽喝声嗄，痰涎潮塞，俗谓之马脾风者，宜雄黄夺命散主之。”又如《万氏家藏育婴秘诀·喘》云：“有小儿胸膈积热大喘者，此肺胀也，名马脾风，用牛黄夺命散(白牵牛、黑牵牛、大黄、槟榔)主之。”胸高气逆、两胁扇动、鼻张闷乱、嗽喝声嗄、痰涎潮塞的症状是肺炎喘嗽、支气管哮喘病变过程中的危急症候。对于发生喘的病因病机，万全也有十分深刻的认识，《万氏家藏育婴秘诀·喘》云：“《内经》曰：诸气膹郁，皆属于肺。喘者，肺气之膹郁，逆而上行也。有因感寒而得之者，必恶寒发热，面赤唇红，鼻息不利，清便自调。邪在表也，宜发散之，用五虎汤主之。内有寒痰者，用芎蝎散。有因热而得之者，必口燥咽干，大小便不利，宜葶苈丸下之。有因宿痰而得者，必痰涎壅上，喘息有声，以千缗汤主之”;《万氏秘传片玉心书·哮喘门》云：“哮喘之症有二，不离痰火。有卒感风寒而得者，有曾伤盐水而得者，有伤醋汤而得者，至天阴则发，连绵不已”“哽气喘气，实火浮于脾肺。”万全对于喘的治疗同样是遵循“急则治其标，缓则治其本”之则，并从肺脾肾着手，《万氏秘传片玉心书·哮喘门》云：“轻则用五虎汤(麻黄、杏仁、石膏、甘草、桑白皮、细茶)一帖，重则葶苈丸治之。此皆一时急解之法，若要断根，常服五圣丹，外用灸法。”《幼科发挥·肺脏兼症》云：“诸气喘促，上气咳嗽、面肿，皆肺脏之本病也，加味泻白散主之：兼见肝症，由中风得之，鼻流清涕，恶风喘嗽，宜发散，加减参苏饮主之。如久咳嗽变风疾不治，如钱氏所谓三泻肝而肝病不退，三补肺而肺症尤虚是也。……兼见心症，发热饮水，喘嗽闷乱，此心火胜也，宜凉膈散加知母、石膏主之。久嗽不止，黄连阿胶丸。……兼见脾症，咳则吐，此伤乳食，而喘嗽不安。宜葶苈丸、小陷胸汤加大黄主之。”陈复正治小儿痰嗽，上气喘急，有升无降，喉中牵锯之声，须引而下行。用生白矾1两研末，少入面粉，米粉亦可(盖生矾见醋即化成水，入面粉取其胶粘故也)，好醋和作二小饼，贴两足心，布包之一宿，其痰自下。对于咳嗽，熊应雄认为其病位主要在肺，初起多为感受风寒，“皮毛先受邪气，邪气得从其合，则伤于肺，是令嗽也”“至令伤风咳嗽”;治疗可推三关、六腑、肺经、二扇门、二人上马五总(六转六掐)，多揉肺俞穴、掐五指节、合谷，运八卦、多揉大指根，掐精宁穴、涌泉。若痰壅气喘者，掐精灵穴，再掐板门。痰结壅塞者，多运八卦。若久咳之后，肺经虚矣，而成“虚咳”，治疗当补脾而益肺，藉土气以生金，则自愈矣。

　　2.3 提高临床遣方用药的能力 《儿科心鉴》第三卷中医儿科各家学说与医疗经验，选录了自秦越人至近代已故中医儿科学家江育仁教授，共28位对中医儿科的形成与具有重要影响的医家，其中包括临证经验、方药创见部分。学习《儿科心鉴》不仅可以扩大掌握临床使用方剂的数量，更重要的是可以掌握组方用药的，加深对经方主治功效的理解，拓宽用药的思路，捉高运用经方的灵活性。如介绍钱乙“地黄丸”有原方与主治及古今发挥部分，体现钱乙创制该方的原意，并阐述了历代医家运用该方的经验。钱乙在《金匮要略》肾气丸方的基础上，去桂附改为地黄丸，为“壮水之主，以制阳光”之专剂，应用于小儿临床，治疗小儿生长发育不良，如龟背鸡胸、行迟解颅等。他既遵古训，又有创新，制方遣药处处注意到五脏的虚实寒热等特点，在祛邪务尽的原则下，处方力求攻不伤正，补不滞邪，或消补兼施，或寒热并投，并从柔润方面下了很大功夫，以扭转当时医界滥用香燥药物的偏向。钱氏立地黄丸，注重补益肾阴，其应用范围也不仅局限于儿科，后世医家在此基础上不断加减变化，适用于临床各科，以致成为“壮水之主以制阳光”之专剂。如刘完素以此方治疗痨热骨蒸等阴虚证。张元素宗守钱氏“肾主虚，无实”的观点，大力倡言“肾本无实，不可泻……无泻肾之药”的主张。李东垣在此方基础上所拟益阴肾气丸(即地黄丸加五味子、柴胡、当归)。朱丹溪取钱氏“养阴”之意，创大补阴丸(黄柏、知母、熟地、龟版、猪脊髓)。薛己承用其方，遂为直补真阴之圣药。赵养葵赞此方为水泛为痰之圣药，血虚发热之神剂(《医贯·六味地黄丸说》)。不少至今常用的方剂，如《医宗己任编》将此方加五味子，名都气丸，以治阴虚气喘;《医级》将本方加枸杞、菊花名杞菊地黄丸，治阴虚眼花目眩;加麦冬、五味子，名八仙长寿丸，主治阴虚喘咳带血;《医宗金鉴》将此方加知母、黄柏，名知柏地黄丸，治阴虚火旺，骨蒸潮热;《景岳全书》将本方减丹皮、茯苓、泽泻，加杞子、牛膝、菟丝子、龟版、鹿胶，治肾水不足，不能滋养荣卫，渐至衰弱。可见该方为后世许多医家所注重，从而开创了补肾之一大法门，成为滋阴学派的先声。当今名医董廷瑶对小儿肾亏之遗尿、肾病综合征、慢性肾炎及恢复期，血尿和小儿先天不足引起的五软、五迟症，多以本方为基本方。在辨证时兼有脾虚的，与四君子汤同用;有肾阳虚的加肉桂、附子;有相火上浮的加黄柏、知母;尿血较甚的加茅根、藕节、地榆等止血药;遗尿的加菟丝子、覆盆子、五味子、桑螵蛸等止涩药。名医王伯岳在慢性肾炎后期，对尿量增多、尿蛋白不减者，以本方与异功散合用，去地黄改黄精，认为黄精的功用类似熟地，但补而不腻，又可固护脾胃。有报道以本方加人参、鹿茸、枸杞、川断、砂仁、莲子治疗小儿脑机能障碍3例，收到一定疗效。

　　《儿科心鉴》还述及医家用药心得，具有很好指导、借鉴作用。如陈复正对药物的运用颇有心得，有很多应用实可谓是独具匠心，在其《幼幼集成》中熟地一味使用时，应“用砂仁三两、老姜三两，同地黄入砂锅内，先以净水煮两昼夜，俟地黄将烂，始入好酒煮之，总发地黄糜烂为度，将酒煮干，取起，拣去砂仁、老姜不用，将地黄捣膏听用”。熟地为砂仁、老姜所制，既留了其补益肝肾之性，又防止了其滋腻碍脾之弊，使得熟地能守可走，入肾兼脾。麻黄为辛温之品，入肺、膀胱经，功专发汗、平喘、利水。陈氏在临证运用时，以返魂汤(麻黄、杏仁、炙甘草、葱白)治中恶卒死，方中麻黄开通肺窍，以应毒气闭塞肺窍之病机;以小青龙汤、麻黄附子细辛汤、大青龙汤和麻黄汤等治伤寒，方中麻黄发汗、平喘，以解散风寒。陈氏用麻黄还重点用于哮喘之证。“凡哮喘为顽疾闭塞，非麻黄不足以开其肺窍，放胆用之百发百中。”

　　3 《儿科心鉴》有助于提高学生的医德医风

　　《清代名医医案精华》序文中有句至理名言:“医非学养深者不足以鸣世。”医术精，修养深，医得名，医风必正，医德必厚重。“大医精诚”，历代名医无不是医德高尚的典范。《儿科心鉴》从孙思邈“杏林春满”，到钱乙的谦虚有德、不畏权贵、鼓励新秀，再到曾世荣“凡有请召，不以昼夜寒暑，远近亲疏，富贵贫贱，闻命即赴，举切吾身，药必用真，财无过望，推诚拯救，勿惮其劳。”让历代医家的人、术、德等全面而又鲜活地让读者尽收眼底。对提高学生高尚医德，起到表率及警示作用。

　　著名中医药学家、儿科学家张奇文教授评价“《儿科心鉴》就是推陈出新的典范”，并向投身于祖国医药学怀抱的有志之士推荐此书。中国中医儿科学国医大师、中医儿科学家刘弼臣教授该书“既是对中医儿科学学术的继承，又是对中医儿科学学术的发展;既是对前人经验的总结，又是对后人运用的启迪;既是对前代的整理，又是对前人文献的提高;既可丰富基础理论，又可指导临床实践;既有意义，又有现实意义。它是振兴中医药学的重要工作，是研究中医药学学术的一项重要基础工程，不可等闲视之，是划时代的巨著。”著名中医儿科学家、长春中医学院王烈教授赞赏该书是“当代的儿科医宗金鉴”。随着时间的推进，《儿科心鉴》的学术价值更将进一步体现出来，成为中医儿科教学园地的奇葩。

【文献】
  　[1] 朱锦善，高修安，张静，等.儿科心鉴[M].北京：中国中医药出版社，2007.

　　[2] 张奇文.如何培养中医儿科高层次人才[N].中国中医药报，2004?01?07(8)