儿童呼吸道感染病原学特点及抗生素合理应用
【关键词】 呼吸道感染 儿童 抗生素 合理应用
本文从儿童患者呼吸道感染的病原学特点出发，提出了广大医务工作者在使用抗生素方面应特别注意的问题，从而进一步保证儿童用药的合理性。
1 儿童呼吸道病原学特点
90%以上儿童呼吸道感染原发病原为病毒，以鼻病毒、冠状病毒为主（60%）。此外，有流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、柯萨奇病毒、EB病毒、埃可病毒等。
细菌感染约占10%，以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌为主，其次为大肠杆菌、厌氧菌、肺炎克雷伯菌等。
肺炎支原体近年来有上升趋势，占儿童肺炎病原体的10%～20%,在肺炎支原体流行期间可高达30%以上［1］，其次还有肺炎衣原体、真菌等。
2 抗生素在呼吸道疾病中的应用指征
诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。普通感冒常不需要应用抗生素，当症状持续7～10天无改善或反而加重，或伴发热、白细胞升高、C反应蛋白升高时，中耳炎出现全身、局部症状较重，有高热、耳痛、哭闹、鼓膜充血膨出、外耳见血性脓液时，才应用。
鼻窦炎细菌感染的指征：非特异性上呼吸道感染症状和体征（即流涕、鼻塞伴咳嗽）持续≥10～14天而无改善或较严重的上呼吸道感染症状和体征，即发热≥39 ℃、鼻分泌物持续呈黏液脓性、面部肿胀、鼻塞并压痛、头痛和上颌磨牙区叩痛、外周血白细胞增多。
急性支气管炎和肺炎应用抗生素，一般情况下，临床上对于门诊肺炎常不做病原诊断，因为即使是病毒性肺炎也往往因合并细菌感染而需加用抗生素。
3 根据病原菌的种类及对抗菌药的敏感性使用抗生素
各类感染性疾病及各部位感染的常见病原菌不同：（1）急性细菌性咽炎及扁桃体炎致病菌以A组溶血性链球菌为主，首选青霉素，青霉素过敏者可选用红霉素，其他如一、二代头孢菌素亦可选择。（2）社区获得性肺炎（CAP）至今仍以肺炎链球菌为多，约占CAP病原的1/3［2］，其次为流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌，少数为金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、巨细胞病毒、EB病毒。病原明确时，可据药敏选药，在未获得细菌学检查结果之前或未培养出细菌时，尽早经验用药：宜选用青霉素；阿莫西林和（或）大环内酯类；第一、二代头孢菌素和（或）大环内酯类；危重病人选用第三代头孢菌素和（或）大环内酯类。CAP常选用抗球菌为主的药物而联用抗G-杆菌药物。（3）获得性肺炎，以G-杆菌常见，包括肺炎克雷伯菌、流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、绿脓杆菌、不动杆菌、军团菌等。其次有金黄色葡萄球菌、肠球菌等。抗生素前应重视病原检查，并尽早经验治疗，通常以抗G-杆菌为主联用抗G+球菌药物。
4 按照药物的抗菌作用、特点选择用药
对于β-内酰胺类药物，青霉素仍是溶血性链球菌、肺炎链球菌所致的咽炎、扁桃体炎、肺炎、中耳炎的首选药，氨苄西林是肠球菌、流感嗜血杆菌感染的首选药物；第三代头孢菌素适用于敏感肠杆菌等革兰阴性杆菌所致的严重感染；亚胺培南等碳青霉烯类药物适用于多重耐药需氧革兰阴性杆菌所致的严重感染。β-内酰胺类、β-内酰胺酶抑制药如阿莫西林-克拉维酸适用于因产β-内酰胺酶而对β-内酰胺类耐药的细菌感染。
5 根据药代动力学及药效学原理合理用药
β-内酰胺类抗生素（包括青霉素、头孢菌素类及不典型β-内酰胺类）的半衰期均为1 h或小于1 h，这类药物无抗生素后效应或后效应时间短，必须每日多次给药，推荐每4 h或6 h给药。以维持T>MIC%（即血药浓度超过MIC的维持时间与给药间隔时间的百分比）达40%～50%，达到最佳疗效。头孢曲松半衰期8 h，可每日1次给药。
阿奇霉素血质量浓度低，但其半衰期长达68 h以上，组织穿透力强，特别由于吞噬细胞趋化作用使其在感染组织中浓度更高，其组织浓度与血清浓度比值在扁桃体、鼻窦部、肺组织中均>100，而在中耳渗液中>300。同时阿奇霉素对肺炎链球菌的抗生素后效应达4.7 h，对流感嗜血杆菌的PAE更达8 h［2］。
氨基糖苷类是浓度依赖性抗生素，浓度越高，效果越好但毒性也越大，其耳毒性与剂量呈正相关，常规剂量耳毒性发生率2．8%，而大剂量时可高达44%，因此必须监测血药浓度，使之维持在有效浓度的上限，以保持有效及安全两者兼顾为佳，笔者建议儿童应尽量避免使用。
万古霉素是时间依赖性抗生素，PK/PD决定因素是T>MIC,为耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA、MRCNS）的首选药，对MRSA所致危重感染者以持续静点为佳。
6 根据患儿特点及病情严重性选择给药途径及合适剂量
（1）轻度感染可口服给药，重症及全身感染患儿初始治疗应静脉给药，剂量宜较大（治疗剂量范围高限）以确保疗效，病情好转后能口服及早转为口服给药。（2）儿童应用抗生素需按体重剂量，新生儿需按日龄调整，由于其肾功能不完善，对主要经肾排出的青霉素、头孢菌素类等药物需减量应用，以防止药物在体内蓄积导致严重的中枢系统毒性反应的发生。
7 掌握抗生素的治疗疗程
因感染不同而异，一般用至体温正常，症状消退72～96 h，溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎需较长疗程，一般10天，急性细菌性中耳炎7～10天，急性细菌性鼻窦炎疗程10～14天。肺炎疗程根据不同病原菌、病情严重程度、基础疾病等因素而定。CAP的疗程一般抗生素用至热退和主要呼吸道症状明显改善后3～7天，SP肺炎一般疗程7～10天，流感嗜血杆菌肺炎14天，葡萄球菌肺炎尤其MRSA、MRSE疗程宜适当延长，平均28天，肠杆菌肺炎14～21天，铜绿假单胞杆菌肺炎21～28天，支原体或衣原体肺炎、嗜军团菌肺炎需21天或更长，真菌性肺炎疗程1～2个月。
8 抗生素经验性治疗的疗效评价及对预后影响
患儿初始经验治疗后，约有10%的CAP患儿无效。判断某种药物是否有效，一定要观察72 h以上，一般患儿发热、白细胞增高及肺部啰音等症状要持续数日，甚至1周左右，X线胸片恢复更慢。一般用药后3天内只要病情稳定或临床上有好转迹象，如体温趋降，全身症状及呼吸道症状改善，应视为有效，而不应盲目换药。研究发现，对可能性病原体经验性治疗能改善病人预后，特异性病原学诊断对治疗无影响。若经验性治疗在治疗72 h内明显改善临床过程，病死率降低，若72 h内无效，病死率提高［4］。
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1 袁壮.儿童社区获得性肺炎的概念及临床意义.实用儿科杂志，2003，18（9）：517-518.
2 陶仲为.呼吸道细菌感染的抗生素治疗.中国实用内科杂志，2005，25（2）：112-114.
3 陆权.药代动力学和药效学参数及儿科抗菌药物的合理应用.中国实用儿科杂志，2006，21（4）：307-309.
4 张忠鲁.重症社会获得性肺炎:临床上的难题、新发呼吸道传染病的晴雨表.中国实用儿科杂志,2005,2:173-175.
