晚发型维生素K缺乏性出血50例临床分析
【摘要】 目的 探讨晚发型维生素K缺乏性出血的临床特点及预防干预的必要性。方法 对我院2002年8月～2007年12月收治的50例晚发型维生素K缺乏性出血的病例进行回顾分析。结果 男性多于女性，均为单纯母乳喂养，98%患儿生后至发病未接受维生素K预防，66.0%的患儿无任何诱因,突发出血倾向和急骤贫血，PT、APTT明显延长，70.0%有颅内出血,头颅CT检查为广泛颅内出血，以硬膜血肿、蛛网膜下腔出血、脑实质出血多见。发生颅内出血者预后差，死亡率54.3%,好转者,均有不同程度脑损伤后遗症。结论 晚发型维生素K缺乏性出血并发颅内出血率高，死亡率及致残率高，预后恶劣，务必予以防治。
【关键词】 维生素K缺乏；颅内出血；干预
晚发型维生素K缺乏性出血（VKDB）65%～100%并发颅内出血［1］,该病发病急剧,病死率和致残率很高，严重危害婴儿健康,预防工作十分必要，为此将我科2002年8月~2007年12月收治的病例
分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2002年8月~2007年12月我科收治50例患儿，男36例，女14例，男女之比为2.5∶1；39例,城镇11例；年龄12～90天，其中12～28天6例，29～60天37例，61～90天7例。所有病例否认家族出血性疾病史。诊断标准［1］：（1）母乳喂养儿；（2）出生后2周～3个月突然发病；（3）急性或亚急性颅内出血（腰穿、硬膜下穿刺、颅脑CT等证实）；（4）呕血、便血、皮下出血、注射部位出血不止；（5）给予维生素K后出血停止；（6）维生素K、输血等后不能查明导致颅内出血的其他原因；（7）PT、APTT延长。从发病到就诊时间30 min～15天，其中30 min～1天18例，2天11例，3天12例，7天7例，15天2例。
1.2 发病的相关因素 50例均为单纯母乳喂养，出生后48例未使用维生素K制剂，2例出生时肌注过维生素K1 1次,病前患呼吸道感染9例,有腹泻史4例,婴儿肝炎综合征4例,其中有5例病后使用过抗生素,2例服用婴儿素,10例无用药史。33例无任何诱因。
1.3 临床表现 突发出血倾向和（或）急骤贫血，颅内出血35例（70.0%），表现为烦躁不安或嗜睡，激惹拒奶、尖叫惊厥意识障碍，19例前囟隆起，针刺后出血不止（预防接种肌注血常规检查）20例（40.0%），消化道出血便血4例（8.0%），鼻衄4例（8.0%），脐带出血2例（4.0%）。多部位出血15例,其中表现为2部位出血14例，3部位出血1例。有贫血表现34例（68.0%）。
1.4 实验室检查 血常规WBC 6.7～31.6×109/L,32例为＞10×109/L,其中9例为＞20×109/L。Hb＜110 g/L 44例，其中110～90 g/L 8例，＞60 g/L 26例，＜60 g/L 10例。PLC 111～830×109/L，其中＞300×109/L 30例。CR增高28例。PT、APTT 延长46例，正常4例均为院外已用维生素K1者。电解质检查37例,血钠＜130 mmol/L 22例,血钙＜2.20 mmol/L 15例,肾功能检查19例均正常,肝功能检查19例,正常15例,异常4例。头颅CT检查30例表现为广泛颅内出血，其中硬膜下血肿19例，蛛网膜下腔出血11例，脑实质出血15例，脑室内出血4例，上矢状窦出血4例。并脑梗死4例，脑疝2例，缺氧缺血性脑病9例。
1.5 治疗转归 所有病例入院后均给予静推维生素K1 10 mg qd 3～5天，立止血75 u静推1次。并对症给予输血或冰冻血浆1～3次,10～30/(kg·次），止惊、降低颅压、抗感染、支持等综合治疗,2例颅内出血3天后予以多次腰穿放脑脊液。颅外出血者除1例15天新生儿生后7天脐带脱落,残端渗血不止来院时失血性休克死亡外其余14例均痊愈出院。颅内出血35例,治愈5例,好转9例,家属放弃治疗9例,死亡19例（放弃治疗后不治死亡7例）。好转出院者随访6～12个月有不同程度脑损伤后遗症,表现为发育落后、智力障碍、脑瘫、癫痫、脑积水。
2 讨论
晚发型维生素K缺乏性出血,是指由于维生素K缺乏（VKD）导致维生素K依赖凝血因子活性低下,并能被维生素K所纠正,发生在生后8天～3个月年龄段的出血。造成维生素K缺乏的原因国内外学者认为［2~6］（1）先天不足：母体怀孕期间有亚临床维生素K缺乏,维生素K经过胎盘的通透性差，母亲产前应用抗惊厥药、抗凝药、抗结核药等，均可使小儿在未出生之前就处于维生素K先天不足；（2）生后摄入不足，特别是纯母乳喂养儿，母乳中维生素K的质量浓度低，为1～15 μg/L,牛乳为60 μg/L。而维生素K每日需要量约为4～8 μg/418.4 kJ。（3）合成不足：新生儿肠道菌群尚未充分建立,或使用抗生素均致维生素K合成不足；（4）吸收少：婴儿肝胆系统疾病或代谢性疾病，胃肠道感染均可影响维生素K吸收。
从本组显示男性多于女性，78.0%患儿来自农村，可能与当地农村产后前40天不能吃蔬菜水果等绿色食物的习惯有关。均为单纯母乳喂养,有研究表明［2~4］,纯母乳是引发晚发型维生素K缺乏出血的主要原因。发病前有诱发因素17例（34.0%），主要是呼吸道感染、腹泻、乳肝综合征、服用抗生素，这些因素致使肠道菌群紊乱，使维生素K合成、吸收不足。本组表现为突发出血倾向，消化道、皮肤注射、损伤部位出血不止、鼻衄、颅内。颅内出血发率70.0%，临床表现隐蔽无先兆，主要为哭闹不安或嗜睡、激惹、拒奶、尖叫、抽搐，CT检查表现为广泛颅内出血，以硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、脑实质出血多见，继发缺氧缺血性脑病和脑梗死改变。PT、APTT延长,急骤的不同程度贫血表现。发生颅内出血者预后差，死亡率54.3%（19/35，院内死亡12例，放弃治疗死亡7例）,好转者随访6～12个月均表现不同脑损伤后遗症。恶劣的预后给社会及家庭带来巨大的及精神负担。
1961年美国儿会营养委员全，提出新生儿出生后肌注VitK1 0.5～1 mg预防新生儿出血症建议后，婴儿VitK1预防和VKDB在世界许多国家有了广泛的应用［3］,大量的研究结果认为该病是可预防性疾病，20世纪80年代以后，从各国的情况来看，凡采取预防性用药措施的国家已消灭了绝大部分维生素K缺乏性出血［2］。林良明等我国7省VKD血清流行病学调查结果［3］：我国出生婴儿普遍存在VKD，婴儿VKD在1个月龄、2个月龄仍存在，存在大量亚临床维生素K缺乏婴儿，这些亚临床维生素K缺乏婴儿，在某些因素的影响下（如感染、腹泻等）有随时发生出血，甚至颅内出血的可能。颅内出血是致残和死亡的主要原因。从维生素K干预研究结果［3，7~9］，采用孕母预防、婴儿预防和哺乳母亲预防3种方法任何一种方法均可控制晚发型维生素K缺乏性出血，西方国家现在更多地采用生后口服VitK1 1 mg,以后每周1次至3个月。我国目前尚无统一的维生素K预防方案。林良明等干预研究表明［4］,生后口服VitK1 2 mg以后每10天口服VitK1 2 mg共10次,至满3个月,或乳母分娩后母亲口服VitK1 10 mg,随后每10天1次，共10次,均有效地预防了经典型和晚发型VKDB的发生。
我院近几年采取的是新生儿生后肌注VitK1 5～10 mg/d,连1～3天,根据用VitK1后药物血流动力学改变，血清VitK1可维持时间是5～10天，此法不能很好地预防晚发型CKDB。从本组看96%的患儿生后至发病未接受维生素K的预防，说明基层预防更显不足，我们对晚发型VKDB预防重视十分不够,要消灭维生素缺乏性出血,提高人口素质降低婴儿死亡率和致残率,儿科医生和产科医生必须足够重视对该病的预防。在提倡母乳哺养，宣传母乳多种优点的同时指出母乳维生素K含量不足的缺点。纯母乳喂养儿，孕妇及乳母常规补充维生素K及多食绿叶蔬菜、水果，新生儿出生时常规口服或肌注VitK1 1～2 mg，以后每10天1次，共10次。3个月以内婴儿出现感染、腹泻、乳肝、服用抗生素等情况常规补充维生素K。临床凡遇小婴儿特别是3个月内者出现精神状态异常改变哭闹不安或嗜睡、激惹、拒奶、尖叫、抽搐，都应警惕颅内出血的可能,伴突发贫血表现更支持,有条件的行头颅CT及PT、APTT检查,及早给予VitK1治疗，以降低致残及死亡率。
【】
1 张会丰，王卫平.认识和警觉晚发维生素K缺乏性出血.中华儿科杂志，2003,41（1）：5-6.
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