矫正型大动脉转位再次行全腔静脉肺动脉吻合术的经验
【关键词】 矫正型大动脉转位;体外循环;全腔静脉肺动脉吻合术
2008年11月我院成功为1例复杂先天性心脏病患者再次行全腔静脉-肺动脉吻合术，其经验报告如下：
1 临床资料与方法
患者，男，13岁，身高149 m，体重37 kg。出生后即发现口唇及四肢紫绀，一岁就诊时即诊断为先天性心脏病(coronary heart disease，CHD)，矫正型大动脉转位(complete transposition of the great arteries，CTGA)。2002年4月23日患者7岁时因先CHD CTGA，室间隔缺损(ventricular septal defect，VSD),右室流出道狭窄(right ventricular outflow tract septum，RVOTS)，在全麻体外循环(caridiopulmonary bypass,CPB)下行右上腔静脉右肺动脉吻合术(Glenn)。术后两年患儿活动后乏力，气促，紫绀加重而于2008年7月再次入院。入院诊断：CHD、CTGA、VSD、肺动脉狭窄、永存左上腔静脉、慢性肾病、肾性高血压、Glenn术后。体检示：患儿营养不良，高血压(20/13.3 kpa)。术前实验室检查：血红蛋白22.9 g/L,红细胞比容0.687，凝血酶原时间25.9 s，肌酐46.0 mmol/L，尿蛋白定量1.125 mg/24 h。SpO2 70%。于11月13日在全麻CPB下行全腔静脉肺动脉吻合术(total cavo pulmonary connection,TCPC)。
采用Jostra人工心肺机，Medos1000膜式氧合器，预充基础液为勃脉力A，加入血浆300 ml，25%人血白蛋白50 ml，甲基强的松龙100 mg，5%碳酸氢钠20 ml，肝素20 mg及肾毒性较小的抗生素注射用硫酸头孢噻利1 g。采用静吸复合麻醉技术，18 Fr主动脉插管，28 Fr、30 Fr、26 Fr分别上、下腔静脉和左上腔静脉插管，建立CPB。采用浅低温(32℃～34℃)心脏不停跳CPB方法，流量保持在2.2～2.6 L/(kg·m2)，激活全血凝固时间(ACT)保持在480 s以上。CPB开始后即从静脉放血600 ml进行血液稀释，维持转中Hct 0.25～0.28。心脏在跳动状态下完成主肺动脉-24号人造血管-下腔静脉的端端吻合。手术操作完成后复温至鼻咽温度37 ℃，膀胱温度36 ℃停CPB。复温后行零平衡超滤(ZBUF)，停机后血流动力学稳定后即行改良超滤(MUF)。CPB前后使用自体血液回收机。
2 结 果
总转流时间225 min，平均动脉压40～70 mmHg,转中血气和电解质维持在正常范围，Hct 0.25～0.28，预充液乳酸浓度3.2 mmol/L，CPB开始后乳酸浓度2.4 mmol/L，ZBUF滤出液体1200 ml,ZBUF结束后乳酸浓度1.6 mmol/L。MUF滤出300 ml，MUF结束时Hct 0.48，乳酸浓度1.2 mmol/L 。CPB过程中尿量100 ml。自体血回收洗出浓缩红细胞500 ml。术后患者循环稳定，SpO2 95%，术后第三天脱离呼吸机，第六天出ICU，术后10天痊愈出院。
3 讨 论
本例患者为复杂性先天性心脏病行Glenn术后行TCPC术, 虽然经过仔细的游离最终从上下腔静脉-升主动脉插管建立了CPB。但二次手术组织粘连厉害，开胸导致心脏、大血管损伤的风险增大，因此开胸前应常规游离股动、静脉，备好股动、静脉插管，以便及时的从外周血管建立CPB。
在CPB过程中，我们根据患者的病理生理特点，采取以下措施：① 血液稀释，维持转中Hct 0.25～0.28，减少CPB对红细胞的机械性破坏和术野血液的丢失，减少白细胞、血小板和凝血因子的激活，减轻CPB中的炎性反应，再灌注损伤及凝血功能紊乱;同时还可降低全血粘度，改善血液流变学性质，从而改善组织微循环，保护重要脏器，避免了因微循环障碍而引起的一系列恶性循环，有利于术后恢复[1];此类患者术后早期一般会面临较高的中心静脉压力，故血液稀释的同时要注意维持适当的血浆胶体渗透压，减轻术后肺脏和腹腔组织渗出。②预充大剂量激素，力求减轻机体的炎症反应，增强机体对抗应激的能力。③转中维持较高的流量和灌注压，保证组织器官充分的血液灌注。禁用肾毒性药物，给予速尿5 mg，以增加肾脏皮质血流，防止肾脏缺血[2]。④浅低温(32℃～34℃)，心脏不停跳，即可降低心肌的代谢率，又可保证心肌充分的氧合血灌注，从而有效防止了心脏的缺血再灌注损伤，促进术后心功能的恢复。⑤联合采用ZBUF和MUF技术，可减轻炎性反应，浓缩血液，减轻细胞水肿，而且可降低乳酸浓度[3]。
紫绀性先天性心脏病患者由于代偿反应，体内血浆成分相对较少，凝血机制较差，因此停止CPB后应根据情况给予血浆和血小板，以增强机体的凝血反应，防止术后出血。同时二次手术游离时间长，术中血液丢失较多，应常规使用血液回收机，减少血液制品的应用。
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[1] 龙村, 刘晋萍, 冯正义等. 体外循环学[M]. 北京:人民军医出版社，2004. 390-396.
[2] Lema G, Urzua J, Jalil R, et al. Renal protection in patients undergoing cardiopulmonary bypass with preoperative abnormal renal function[J]. Anesth Analg, 1998,86:3-6.
[3] Ming ZD, Wei W, Hong C,et al. Blanced ultrafiltration, modified ultrafiltration, and balanced ultrafiltration with modified ultrafiltration in pediatric cardiopulmonary bypass [J]. J Extra Corpor Tech, 2001,33:223-226.
