小儿反复呼吸道感染的病因病机认识与治疗

【摘要】  小儿反复呼吸道感染作为儿科常见疾病之一，冬春季节变化剧烈时尤易反复，不当将严重影响小儿的生长发育与身心健康。由于高复发性以及迁延难愈性，导致临床治疗的棘手，中医学结合自身特色，辨治小儿反复呼吸道感染有独特的方法且取得了良好的效果，并在扶正祛邪、增强抗病能力以及改善体质等方面有显著的优势。

【关键词】  呼吸道感染/病因学; 反复呼吸道感染/诊断; 辨证治疗; 中西医结合; 儿童

小儿反复呼吸道感染是儿童时期最常见的疾病之一，发病率高，常年反复发作倾向明显，如果治疗不当或治疗不及时，容易导致哮喘、心肌炎、肾炎等疾病，将直接影响小儿的生长发育与健康。反复呼吸道感染的发生除了与病原微生物感染有关以外，是多因素综合作用的结果[1]。

　　1 病因探讨

　　1.1 素体禀赋 体质的形成与既取决于先天遗传因素，又受后天环境因素影响。异常体质的患儿体内已蕴藏隐性的病理基础，遇外邪作用，体内失衡，促成相应的证候表现。即病理性体质处于量变的隐性阶段，而证处于质变的显性阶段[2]。异常体质往往对某种致病因子或疾病有不同程度的易感性。同是感受风邪，阴寒之体得之，从寒化而为风寒;燥热体质得之，从热化而为风热。不同体质类型不仅在某种程度上决定了小儿对某种致病因素的易感性和病变类型倾向性，亦影响着疾病的传变与转归。中医主张“治病必求其本，急则治其标”。反复呼吸道感染患儿这种先天体质的差异性决定在接受同等外界刺激，表现的临床证候亦存在差异，故在用药定方时不仅要考虑对症治疗，消除疾病的临床症状，还应辨明体质，改善体质，以求“治本”。常见体质类型[3]如下：(1)肺脾气虚质：面色萎黄，多汗易感，少气懒言，厌食乏力，舌淡，苔薄或花剥，治以健脾补肺固表;(2)阴虚火旺质：形体消瘦，盗汗，五心烦热，夜卧不安，唇红舌红，少苔或地图舌，治以滋阴清热除烦;(3)食积内热质：平时贪食、嗜食肥甘或煎炸烧烤，便干便秘，口臭，夜卧不安等，治以通腑泻下清热消积;(4)痰湿腻滞质：每感即咳，喉间痰鸣，甚或哮喘发作，脘腹痞满，大便塘薄，苔常腻，治以燥湿化痰止咳。

　　临床上可见反复呼吸道感染患儿往往高热易退，但流涕、咳嗽、咯痰等症状则持续较长时间，或伴有低热不退、厌食、盗汗、自汗等表现。故不但要重视发病时的药物治疗，更要重视平时的饮食调理。肺脾气虚质宜食甘温补气培元的食品;阴虚火旺质宜食甘寒咸寒、清润生津的食品;食积内热质宜食寒凉清淡、富含纤维素的食品;痰湿腻滞质宜食淡性温平，健脾利湿、化痰祛痰的食品。

　　1.2 环境失宜 外环境失宜是复感发病的诱因[4]，内环境失宜是其主因。小儿脏腑娇嫩，形气未充，先天禀赋不足，加之后天脾胃失调，导致肺脾气虚。肺外不固，腠理疏松，外邪易乘虚入侵。肺为娇脏，最易感受外邪，肺气失宣，发为反复咳嗽、咯痰、鼻塞、流涕。临床上患儿家长多予重衣厚帽，或骄纵其嗜食生冷寒凉、辛辣刺激、油腻多脂之品等，造成小儿内环境失宜，易于复感。另外，临床上此类患儿在反复呼吸道感染的过程中多有抗生素等药物滥用史，抗生素大多苦寒败胃，易加重脾胃虚弱，故至食欲降低，形体虚弱瘦小，更易于感邪。加之住院治疗期间喂养不当者，常致患儿并发医源性营养不良，正气虚乏，使疾病易感再发。

　　1.3 生理解剖结构 由于复感儿，肺、脾、肾三脏亏虚，肌表疏松，外邪易从口鼻或皮毛而入犯肺，从鼻而入表现鼻塞、流涕和喷嚏不止，加之小儿鼻腔结构发育尚不完善，促成小儿鼻窦炎与反复呼吸道感染关系极为密切[5]，鼻腔的呼吸道黏膜对呼吸道系统的防卫和控制起着重要作用[6]。儿童鼻腔黏膜血管丰富，黏膜下分布有肥大细胞，分泌黏液，上下呼吸道相互延续，如发生感染可相互影响[7]。小儿鼻黏膜柔嫩，易充血肿胀而患鼻炎，兼之窦腔开口较小，且常有腺样体肥大，故易患鼻窦炎[8]。鼻窦和鼻腔互相延续，炎症易于互相感染，同时鼻窦口彼此临近，一窦发炎即可累及其他窦[9]。患儿因鼻涕倒流入咽，以致流涕症状不明显。由于儿童呼吸功能及咳嗽反射差，且有些患儿不会擤鼻涕，所以致脓性分泌物流入咽部或吸入支气管导致咽炎、腺样体炎、支气管炎等呼吸道疾病的反复发生[10]。小儿鼻窦炎特别是慢性鼻窦炎的治疗除了合理使用抗生素外，需保持鼻腔通气和鼻腔卫生，还需要注意增强儿童体质，去除致病因素，避免复发。

　　2 病机演变

　　小儿的生理特点是脏腑娇嫩，形气未充，五脏六腑功能皆不足，尤其以肺、脾、肾三脏更为突出。反复呼吸道感染的病机本质正是肺、脾、肾三脏虚损，而致卫外不固，反复感邪，病性多为本虚标实，其发病“关键不在邪多，而在正气不足”。病程可分为感染期、迁延期、恢复期。(1)急性期以邪实为主，初期多有外感表证，发热、咳嗽、鼻塞、流涕、喷嚏，甚至喘息、痰鸣、鼻煽;(2)迁延期正虚邪恋，邪毒渐平，虚象尽露，热、痰、积未尽，肺脾肾虚显露，残留咳嗽、低热、多汗、烦躁、纳呆、肢倦等;(3)恢复期正虚为主，需辨明何脏虚损。

　　3 治疗方法

　　肺脾肾三脏之中，固本调脾为先，脾与肺是母子关系，脾虚肺先受病，脾胃为后天之本，先天之肾赖于后天之脾充养，脾胃不足，日久可累及肾，长期反复致元气不充，内伤脾胃。李东恒《脾胃论》指出：“脾胃一虚，肺气先绝”，脾胃虚损易于诸邪遂生，《金匾要略》指出：“四季脾旺不受邪”，采用培土生金法补益脾土以充盛肺气之不足，为治疗本病之根本，常用七味白术散合玉屏风散加减。瞿梅等[10]采用加味四君子汤合玉屏风散治疗易感患儿。基本方为：生黄芪、党参、防风、橘红、茯苓、白术、浙贝母、僵蚕、蝉蜕、甘草等。临床观察能有效地减少患儿呼吸道感染的发作次数并缩短病程，提高机体的免疫力。

　　除了结合临床分期辨证施治外，也应强调整体施治，三因制宜。中医强调“天人合一”，反复呼吸道感染病因、病机、治疗，亦因时、因地、因人各不相同。季节不同患病有所差异，冬春易感风寒为患;夏秋多由风热作祟;肾阳虚者，冬日多患;肾阴虚者，夏日易感。冬日治疗疏风散寒为主;夏日尤当注重疏风清热，清暑益气等。易感儿常伴见夹湿、夹痰、夹滞，故常需顾护脾胃，佐以健脾消食导滞之品。体虚者不宜驱邪太过，当时时顾护正气;体实者多邪实为患，治疗当以驱邪为主，不宜过早扶正，以防留寇。

　　中西结合，各有优势，应取长补短。小儿反复呼吸道感染主要是免疫功能损害引发病毒或细菌反复感染的结果。绝大部分患儿有明显的体液和(或)细胞免疫功能减低。西医可使用药物提高免疫力，补充微量元素，并注重疫苗的合理应用。胸腺肽、丙种球蛋白、灭活卡介苗等的运用可以起到预防复发的作用。

　　中药雾化吸入：借鉴西医学局部用药的机制及有效性，不断创新改进中药剂型及给药方式，以希克服中药费时费力和携带不便等困难，尝试采用中药雾化吸入方式，并通过实验研究证实其有效性。刘磊等[11]中药雾化吸入(包括黄芪、金银花、知母、板蓝根等)治疗及预防小儿反复呼吸道感染。黄芪补中益气、扶正固本，能调节细胞免疫、体液免疫[12]，增强网状内皮系统吞噬功能，使血中白细胞及分叶核粒细胞显著增加，并能显著促进中性粒细胞的趋化运动[13]。黄芪还具有干扰病毒复制的功能[14]，用黄芪雾化吸入可使鼻分泌物分泌性免疫球蛋白A显著增加，发挥免疫调节作用。

　　推拿疗法：推拿疗法有促进气血运行、经络畅通、脏腑调和的作用，能达到祛邪治病的目的，儿科临床采用推拿捏脊疗法作为常用的外治法[15]，捏脊法广泛涉及督脉、足太阳膀胱经等经络以及重要的脏腑俞穴，对人体督脉及肺、脾、肾俞穴的捏拿，能有效的培元固本，补气、健脾、强肾，补益气血，提高人体的免疫功能[16]。故能达到扶正、强身健体、预防保健、抵御外邪入侵的目的。由于操作简便，简单易行，疗效明显，无副反应且实用，易被患儿及家长普遍接受。邱志文[15]应用自制中药精芪防感合剂配合外治捏脊疗法反复呼吸道感染患儿，取得较为满意的疗效。

　　针灸疗法：胡淑萍[17]温针足三里防治小儿反复呼吸道感染，由《内经》燔针、焠刺理论而来的温针，具有针刺和温灸的共同作用。足三里为足阳明经合穴，阳明经多气多血，针刺足三里可疏通经络、调和气血、健脾和胃、扶正固本;而艾灸具有温阳散寒、补益脾胃之功。足三里温针可综合针与灸二者作用，并充分发挥足三里健脾胃、扶正气的保健作用，使患儿稚阴稚阳之体“正气存内，邪不可干”，从而防止呼吸道感染反复发生。

　　针对小儿反复呼吸道感染的病因病机，中医具有整体调节、辨证施治、因时因地因人制宜的特点，能在控制“反复发作”，缓解症状和增强体质等方面胜于西医，再辅以其他有效治法，利于提前预防和减少复发次数，最终达到治愈的目的。

【】
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　　[2] 沈叙庄，陈慧中.第23届国际儿科大会有关呼吸系统疾病交流内容简介[J].实用儿科杂志，2002，17(2):120121.

　　[3] 王晓燕，王丽萍，赵辉.辨质论治小儿反复呼吸道感染[J].新中医，2005，37(11):8183.

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　　[5] 于波.反复呼吸道感染与小儿鼻窦炎的关系探讨[J].广西医科大学学报，2007，24(2):313.

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　　[8] 徐赛英.实用儿科放射诊断学[M].北京:北京出版社，1998：177178.

　　[9] 邓玉萍，齐铮，万琦.中药配合捏脊治疗小儿反复呼吸道感染临床研究[J].辽宁中医杂志，2007，34(1):5657.

　　[10] 瞿梅，许文清.培土生金法防治小儿反复呼吸道感染48例疗效观察[J].新中医，2007，39(6):1516.

　　[11] 刘磊，宋晓东，王慧远.中药雾化吸入应用于儿童反复呼吸道感染[J].中国妇幼保健，2007，22(13):17861787.

　　[12] 邵佳，骆殊.黄芪对免疫系统的作用研究进展[J].北京中医药，2008，27(4):306308.

　　[13] 邱世翠，刘金荣.黄芪对小鼠免疫功能的影响[J].时珍国医国药，2000，11(5):389390.

　　[14] 毛小娟，王军志，王凤连.红芪多糖和黄芪多糖的免疫调节作用[J].中国药通报，1989，5(6):367372.

　　[15] 邱志文.中药配合捏脊治疗小儿反复呼吸道感染20例[J].中国民间疗法，2005，13(5):4445.

　　[16] 曾华.推拿捏脊为主治疗小儿反复呼吸道感染45例临床观察[J].四川中医，2007，25(9):9293.

　　[17] 胡淑萍.温针足三里防治小儿反复呼吸道感染85例[J].中国针灸，2007，27(9):670.