三期分治序贯疗法防治小儿支气管哮喘(热哮)107例临床研究

【摘要】  目的 观察三期分治序贯疗法防治小儿支气管哮喘的疗效，探讨中医药防治小儿支气管哮喘的优势。方法 全部病例为200405/200712长春中医药大学附属门诊就诊患儿。将患儿按随机数字表法分为两组，即两期分治组(对照组)、三期分治组(观察组)，观察两组患儿前后的病情变化、症状缓解情况、复发率、复发时病情等。结果 与对照组相比，观察组疗效稳定，复发次数和复发时病情明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 三期分治序贯疗法防治小儿支气管哮喘，可有效缩短病程，降低复发率，提高患儿的生活质量。

【关键词】  哮喘/预防与控制; 序贯法; 热症; 儿童

支气管哮喘(简称哮喘)，是儿童期最常见的慢性呼吸道疾病，表现为反复发作性的喘息，呼吸困难、胸闷或咳嗽。本病在全世界范围内发病均呈上升趋势，已作为严重的公共卫生问题引起全世界各国的极大关注。全世界哮喘患者的总数约为1.6亿，约有2 500万哮喘患者，其中儿童患者有1 000万左右[1]。70%～80%的儿童哮喘发病于5岁前，3岁前发病者占儿童哮喘的50%，最幼者为3个月。

　　笔者经多年临床观察认为，婴儿哮喘有50%可转为幼儿哮喘;幼儿哮喘有30%可转为儿童哮喘;儿童哮喘有10%可转为成人哮喘，而成人哮喘由于病程日久治疗更加棘手。因此，如何在儿童期控制哮喘发作，防止贻害成人，具有非常重要的研究意义。

　　本研究以三期分治理论为指导，进行了与传统两期分治的对照研究，现将结果报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 病例共计200例，均为200405/200712长春中医药大学附属医院儿科门诊患儿。其中男131例，女69例;年龄最小3岁，最大16岁;病程最短3个月，最长10年;病情属轻度101例，中度78例，重度21例;观察组107例，对照组93例。两组患儿在性别、年龄、病程及病情等方面经统计学分析，组间均衡性较好，具有可比性(P>0.05)。

　　1.2 诊断标准

　　1.2.1 中医诊断标准 根据国家中医药管理局1994年发布的行业标准《中医病证诊断疗效标准》[2]和《中药新药治疗哮病的临床指导原则》[3]为标准。

　　1.2.2 西医诊断标准 符合全国儿科哮喘防治协作组2003年修订的“儿童哮喘诊断标准”[4]。

　　1.3 纳入标准 (1)符合小儿哮喘病(热哮)中医诊断标准;(2)符合儿童哮喘西医诊断标准;(3)年龄3～18周岁。

　　1.4 排除标准 (1)咳嗽变异性哮喘患儿;(2)哮喘持续状态或有严重呼吸、循环等系统并发症患儿;(3)由其他严重原发性疾病，或肿瘤、呼吸道异物、结核、寄生虫感染等原因引起的喘息;(4)未按规定用药，或未完成疗程而中断治疗者;(5)资料不详，影响疗效评价的患儿。

　　1.5 治疗方法 观察组与对照组在发作期、缓解期治疗方法相同，对照组经第一阶段治疗后无症状和体征之时未再继续用药。

　　1.5.1 第一阶段 发作期治法:止哮平喘，化痰。方药予止哮汤加减(自拟)。药用紫苏子、前胡、地龙、白屈菜、射干、苦参、白鲜皮、僵蚕、川贝母、杏仁。配合小儿哮咳喘胶囊(长春中医药大学附院院内制剂，长卫药制字(96)1344号)每次口服：3～4岁为3粒;5～8岁为4粒;8岁以上6粒，每日3次。进入缓解期后治以止咳化痰，方药用缓哮汤加减(自拟)。药用白屈菜、茯苓、沙参、胆星、清半夏、杏仁、桃仁、紫苏子、前胡、白前、莱菔子、款冬花。中药水煎两次，取汁90～150 mL，日3次温服，2日1剂。

　　1.5.2 第二阶段 观察组在治疗后无症状和体征之时增辟稳定期，治以益气补肾、固本防哮。方药选自拟防哮汤加减。药用黄芪、玉竹、女贞子、补骨脂、太子参、五味子、牡蛎、大枣、佛手、山药。第2周加熟地;第3周加何首乌;第4周加海螵蛸。疗程4周之后休药3个月。自拟固哮汤加味。黄芪、陈皮、生甘草、佛手、山药、熟地、何首乌、海螵蛸、大枣、黄精;第2周加百合;第3周加山茱萸;第4周加桑葚子。疗程4周。水煎服法同上。

　　1.6 观察指标 两组患儿按照相应治疗方案完成全部治疗后进行随访，记录复发病情和复发次数，进行短期和长期预后评价。

　　1.7 疗效判定标准

　　1.7.1 短期疗效判定标准 适用于第一阶段，病情缓解后评价。(1)临床控制：喘息症状及肺部哮鸣音消失或不足轻度者;(2)显效:喘息症状及肺部哮鸣音明显好转;(3)有效:喘息症状及肺部哮鸣音有好转;(4)无效:喘息症状及肺部哮鸣音无好转或加重。

　　1.7.2 长期疗效判定标准(自拟) 适用于完成全部治疗后随访、评价。(1)痊愈：2年内无复发，无临床症状及体征;(2)有效：2年内复发次数减少，发作时症状较治疗前减轻;(3)无效：2年内复发次数及症状同治疗前。

　　1.8 统计学方法 应用SPSS 11.5统计学软件进行Ridit分析。

　　2 结果

　　2.1 短期疗效 见表1。表1 观察组与对照组短期疗效比较表1可以看出观察组和对照组两组95%CI重叠，两种疗法比较，短期疗效比较差异无统计学意义(P>0.05)。

　　2.2 长期疗效 见表2。表2 观察组与对照组长期疗效比较由表2可以看出观察组和对照组两组95%CI无重叠，两种疗法比较差异有统计学意义(P<0.05)，说明三期分治序贯疗法可有效降低哮喘病的复发率，长期疗效较两期分治为优。

　　3 讨论

　　笔者应用中医药防治小儿哮喘病多年，在大量的临床实践中体会到，哮喘确系儿科难治之证，其难表现有四：一为病因复杂;二为容易反复，缠绵不愈;三是家长缺乏对本病的认识，调护不当;四是不能坚持治疗，往往用药中病即止。传统上中医将哮喘分为发作期、缓解期两期分别辨证论治，源于元代医家朱丹溪所言：“未发以扶正气为要，已发以攻邪为主”。发作期咳、喘、哮兼备，急则治标，止咳、平喘、定哮;缓解期喘平哮解，咳嗽有痰，病势缓，现肺脾肾虚之象，如易感多汗、食少便溏、气短面白光等，则止咳化痰调补诸脏。两期皆有证可辨，有药可用。

　　通过本研究表明，在传统的两期分治基础上增辟无临床表现的稳定期治疗可影响哮喘的长期预后，降低哮喘的发病率。此期患儿临床无证，但实属“假愈”，有反复发作之内因，因此继续治疗极为重要。《景岳全书·喘促》云“喘有夙根，遇寒即发。”而稳定期治疗，即所谓“真正治疗的祛除夙根阶段”，可有效减少本病的复发率和复发时病情。此为“三期分治”理论，已于2005年载入《实用中医儿》[5]。

　　笔者拟定稳定期治疗的寓意有二：其一，针对“夙根”，所谓哮喘的夙根即为伏痰，而痰的产生责之于肺脾肾三脏，肺气虚津凝为痰，脾气虚湿聚为痰，肾气虚水泛为痰。因此，调补肺脾肾，使痰无所生，根除。其二，蕴含“冬病夏治”的道理。“哮作四时寒为首”，冬季寒冷，哮病易作。在哮喘缓解后增加一期，实际上是将“夏治”的时间提前，不拘泥于天暖之时的治疗，可扶助正气、抵御外邪，有效增强患儿体质，减少呼吸道感染次数，降低哮喘病复发次数。治疗上采用防哮汤、固哮汤加味治疗。方中以黄芪为君，甘温益卫固表，补五脏诸虚，入肺补肺气，实皮毛;入脾补益中土，温阳，杜绝生痰之源;补肾脏之元气不足。补骨脂味辛温补肾助阳。女贞子甘辛补肝肾，肾得补，则五脏自安。五味子、太子参、玉竹、牡蛎为佐药。五味子味酸、甘温。酸咸入肝而补肾，辛苦入心而补肺，甘入中宫益脾胃。太子参甘平，归脾肺经，补气生津。玉竹甘平补气血，补中健脾，养阴清肺。牡蛎咸涩敛阴、潜阳、止汗、化痰。大枣为使药。甘温补中益气，养血安神，缓和药性。此外，山药、海螵蛸、熟地黄、何首乌、黄精、百合、山茱萸、桑葚子均可归肺脾肾经，诸药合用，可调补肺脾肾。因此，稳定期的治疗重在固气抑痰，杜绝生痰。

　　目前，国内相当一部分哮喘患儿家长甚至临床医生中仍错误地认为，哮喘只是在有临床表现时才需治疗，忽视缓解后的稳定期治疗。笔者认为，“哮易止，根难除，故治哮必防哮，防哮必固本”，提出小儿哮喘应“计划治疗”，以三期分治，与儿童支气管哮喘防治常规不谋而合。自拟防哮汤、固哮汤可治痰之源流，改善患儿体质，增强抗病能力，杜绝哮喘病的发生、，必将为本病防治大有裨益，可以认为，三期分治序贯疗法是中医药根治哮喘的可行举措。

【】
  　[1] 全国儿科哮喘协作组.城市儿童哮喘患病率调查[J].中华儿科杂志,2003，41(2):123127.

　　[2] 国家中医药管理局.中华人民共和国中医药行业标准·中医病证诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社，1994：77.

　　[3] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[M].北京：中国医药科学技术出版社,2002:6164.

　　[4] 中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘防治常规(试行)[J].中华儿科杂志,2004,42(2):100106.

　　[5] 江育仁,张奇文.实用中医儿科学[M].上海:上海科学技术出版社,2005:12.