儿童哮喘中医病机学说与现代发病机制关系初探
作者：王雪峰， 金晓颖， 吴振起， 黄伟
【摘要】 本文通过分析中西医对哮喘病机的认识，探讨其中医病机“宿痰伏肺”和“痰蕴状态”与儿童哮喘慢性气道炎症和特应性体质的关系，认为中西医发病机制有相通之处。临床应重视哮喘的“宿痰伏肺” 和“痰蕴状态”这一病机，指导遣方用药，以提高哮喘的疗效，尤其是提高其远期疗效，从而为这一疑难病的开辟一条新的思路和方法。
【关键词】 支气管哮喘; 病机; 中医认识; 儿童
支气管哮喘是一种严重危害小儿身体健康的常见呼吸道疾患，其发病率高，病程较长且反复发作。许多患儿由于治疗不及时或治疗措施不当最终为成年性哮喘而迁延不愈，属于疑难病范畴。近年来，哮喘的防治引起国际医学界的普遍关注，同时对哮喘的发病机制的研究和探讨也呈现百家争鸣的状况，权威研究认为哮喘是由多种炎性细胞和细胞组分共同参与的慢性气道炎症性疾患[1]。这与中医“宿痰伏肺”和“痰蕴状态”的发病机制有相通之处，现探讨如下。
1 哮喘中西医定义及发病机制之辨
中医对哮喘的认识源远流长，早在《内经》中即有“喘鸣”之类的记载，汉代《金匮要略》一书称为“上气”，从病理上将其归属于痰饮病中的“伏饮”，是后世“宿痰伏肺”病机学说的渊薮。元代医家朱丹溪首创“哮喘”病名，指出“哮喘必用薄滋味，专主于痰”。秦景明在《证因脉治·哮病》进一步提出，本病由“痰饮留伏结成窠臼，潜伏于内，遇有七情之犯，饮食之伤，或外有时令之风寒”而诱发。中医认为哮喘的发病过程是由于“宿痰伏肺”，遇外感、饮食、情志等诱发，以致痰气搏结于气道，肺失宣肃，气道挛急所致，为发作性痰鸣气喘疾患。故哮喘发作的基本病理基础为 “宿痰伏肺”，宿痰不能尽除，是哮喘反复发作的根本原因所在。
随着医学对于哮喘发病机制认识的深入，哮喘的定义也在不断完善。虽然早在十九世纪，就指出支气管哮喘是一种气道结构上的病变，而非气道功能异常。Osler于1892年进一步指出支气管哮喘是小气道的一种特殊炎症，但这一观点在过去近一个世纪中并未被人们所重视，哮喘一直被看作是一种气道平滑肌功能异常性疾病，认为发作性、可逆性气道痉挛是其主要发病机制。直到20世纪70年代末期，气道炎症学说才重新得到认可，认为哮喘由多种细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞及气道上皮细胞等)和细胞组分共同参与的一种慢性气道炎症性疾患。在临床治疗中，确立了以抗炎为主的支气管哮喘首要治疗原则。
2 宿痰伏肺与气道慢性炎症
分析中西医对哮喘基本病机的认识，现代医学将其发病归于慢性气道炎症的产生和存在;中医则强调“宿痰伏肺”是最主要的病理基础。
现代医学认为哮喘的病理基础是一种慢性气道炎症。依据有：(1)在气道黏膜中可见大量炎症细胞浸润，如嗜酸粒细胞、肥大细胞、中性粒细胞、嗜碱细胞等。上述炎症细胞能合成并释放多种炎性介质：如白三烯、血小板活化因子、组胺、前列腺素、嗜酸粒细胞阳离子蛋白等，均可引起气道炎症。(2)气道上皮损伤与脱落纤毛细胞有不同程度的损伤，甚至坏死。这可能与气道中激活的嗜酸性细胞释放的碱性蛋白，主要是碱性蛋白有关。气道损伤可引起气道的高反应性。(3)气道壁增厚，黏膜水肿，胶原蛋白沉着，认为是基底膜变化。免疫组化显示基底膜有免疫球蛋白、纤维黏连蛋白、Ⅲ型和Ⅳ型胶原沉着，而基底膜假性增厚[2]。
中医认为“宿痰伏肺”是哮喘最主要的病理基础。病理产物宿痰的形成主要有以下原因：(1)哮喘患儿在临床中往往可以表现出或肺虚、或脾虚、或肾虚，或兼而有之的征象，而肺、脾、肾三脏功能的不足导致水液不能正常代谢，“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，痰饮留伏，隐伏于肺窍，成为哮喘反复发作的夙根。(2)外感的失治、误治。追问哮喘患儿病史可发现，多数患儿既往有支气管肺炎、支气管炎、感冒等多次呼吸道感染病史，由于治疗不及时、不规范，使病程迁延，致使余邪未尽，损伤肺气，日久及阴。气虚不能运化水湿，水湿停聚;阴虚内热易煎津为痰。(3)小儿过食肥甘厚味，致使痰湿内生。小儿脾常不足，运化功能相对不足，若过食肥甘厚味，则运化不及，酿生痰湿，形成“宿痰”留于体内。总之，哮喘患儿由于素体虚弱、外邪所伤及饮食偏嗜等原因，致使肺脾气虚，肺虚则卫外之阳不能充实腠理，故易外感;脾虚不能为胃行其津液，则聚湿成痰，上贮于肺，致“宿痰伏肺”，成为哮喘发病的病理基础。
中医学认为痰有有形之痰和无形之痰之分。有形之痰，通常为呼吸道所分泌的痰液，相当于医学的痰;而无形之痰是指痰饮停留于脏腑经络等组织之中，其痰饮的存在一般可通过它所表现的证候来确定，所以无形之痰指的是脏腑的病理状态和病理产物。中医认为哮喘“宿痰伏肺”病机中的“痰”指的即是无形之痰，指肺脾气虚的病理状态和病理产物，正如现代医学认为哮喘患儿长期存在的气道慢性炎症;宿痰引起哮喘反复发作的过程也正如气道慢性炎症导致的气道高反应性，进而引起哮喘反复发作的过程。
3 痰蕴状态与特应性体质
哮喘患儿与“宿痰伏肺”病机相关的全身表现为痰蕴状态[3]。小儿肺脾常不足，肺脾气虚，气不化津则水湿停聚为痰，除停贮于肺，成为哮喘发作的直接诱因外，痰饮还停留于肌肤经络，泛溢周身，而表现为“痰蕴状态”，临床可见患儿面色白光白，虚胖，胖而不实，鼻梁青筋，肌肉松弛，喉间痰鸣，易腹泻等征象。全身之痰湿与肺之“伏痰”相互影响，难以尽除，故哮喘反复发作。
现代医学研究也发现哮喘患儿除肺局部气道慢性炎症外，血清总IgE和特异性IgE升高[4]，多项过敏原检测阳性，并且临床可见部分哮喘患儿伴发全身湿疹，荨麻疹等变态反应性疾病，现代医学将其称为特应性体质。从免疫学角度看，特应性体质者患儿免疫球蛋白的形成和发育存在着局部与全身的不平衡状态，其支气管黏膜局部IgA不足，防御功能减弱，变应原易侵入机体;而IgE形成的能力已成熟，血清中大量的IgE吸附在肥大细胞或嗜碱性粒细胞表面，使机体处于致敏状态。这可能与特应性体质者易发生哮喘有关[5]。可见现代医学、中医学对哮喘病理过程的认识是相同的，均认为其同时存在全身与局部共同的病理反应过程。
4 宿痰伏肺、痰蕴状态与临床
现代医学认为哮喘的基本病机是慢性气道炎症的产生和持续存在，基于这一概念的确立，使得抗炎和调节免疫治疗成为哮喘治疗的主要原则。20世纪以β2受体激动剂为主的治疗只能缓解气道平滑肌痉挛，改善哮喘症状，而未能彻底消除气道慢性炎症，所以哮喘患儿的发病率和死亡率并未见降低。现临床上依据全球哮喘创议(GINA方案)应用糖皮质激素规范吸入、抗组胺药或白三烯受体调节剂口服等治疗，取得较好的治疗效果。而中医药采用降气化痰、调畅气机治疗，不但可祛其病势，且可除其夙根，所以临床实践中发现中医药治疗儿童哮喘的疗效，尤其是远期缓解率明显优于单纯西药治疗[6]。中医祛除“宿痰”和改善“痰蕴状态”的治法与现代医学的抗炎和调整免疫有异曲同工之妙，也反证了哮喘病机“宿痰伏肺” 和“痰蕴状态”的性。
哮喘是一种免疫功能紊乱的全身变态反应性疾病，气道炎症仅是其局部表现之一，吸入激素治疗主要是抑制、缓解局部炎症，在治疗上存在着明显的局限性。中医强调整体观念，辨证论治。中医药治疗儿童哮喘的最大优势也是从整体观念出发，针对患儿全身的“痰蕴状态”，除消除咳嗽、咯痰等肺部症状外，尚兼顾舌像、脉象、汗之有无、饮食和二便等证，整体论治，固然能取得较好的临床疗效。
总之，重新重视儿童哮喘“宿痰伏肺” 和“痰蕴状态”这一病机，指导临床遣方用药，有利于祛其势，除其根，提高哮喘的疗效，尤其是提高其远期疗效。在中医基础理论和中西医结合理论的指导下，运用整体观念，兼顾局部的“宿痰伏肺”和整体的“痰蕴状态”，基于对机体整体状态(包括免疫状态)的认识和把握，精心选方用药，力争提高其临床疗效，丰富哮喘的治疗手段，为这一疑难病的治疗开辟一条新的思路和方法。
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[1] 中华医学会儿科学分会呼吸学组，《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童支气管哮喘诊断与防治指南[J].中华儿科杂志，2008，46(10)：745753.
[2] 胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2002：634.
[3] 王烈.婴童哮论[M].长春：吉林科学技术出版社，2001：194.
[4] 潘开宇，徐峰，刘军.142例哮喘患儿严重程度与血清总IgE水平、过敏原特异性IgE的关系研究[J].第三军医大学学报，2009，31(23)：23262329.
[5] 李明华，殷凯生，朱栓立.哮喘病学[M].北京：人民卫生出版社，1998：95.
[6] 丁强，王志英.支气管哮喘缓解期单纯中医辨证治疗进展[J].甘肃中医，2009，22(7)：7173.
