电化学疗法治疗儿童肌肉间血管畸形

                  作者：李京宏，辛 育龄，刘江涛，樊雪强，蔡朋朋

【摘要】  目的 观察电化学疗法儿童肌肉间血管畸形的临床效果。方法 电化学疗法治疗小儿四肢及躯干肌肉间血管畸形136例，随访111例6个月～6年。其中男55例，女56例，年龄1～14岁，平均8.8岁。根据临床表现、超声波检查或核磁共振检查明确诊断。应用套管针穿刺入瘤体后换特制铂金电极针并分别连接至电化学治疗仪的阴阳极，通电治疗。通常给予电量100 C/cm2。治疗后6个月评价治疗效果。结果 疗效评定标准：1级，症状完全缓解；2级，症状改善；3级，症状无变化。其中一次治疗疗效1级67例（60.4%），2级35例（31.5%），3级9例（8.1%）。有效率91.9%。结论 电化学疗法是治疗小儿四肢及躯干肌肉间血管畸形的一种全新方法，具有疗效确定、损伤小、恢复快、操作简单和并发症少等优点。

【关键词】  血管，畸形；电化学疗法；儿童

    血管畸形是胚胎发育过程中原始血管发育异常所致的一组先天性病变，其临床表现不一。发生在肌肉间的血管畸形是医学领域内的难题之一。传统的手术切除法创伤大，并发症发生率和复发率高，并遗留手术瘢痕或肢体功能障碍。笔者应用电化学疗法治疗小儿四肢及躯干肌肉间血管畸形136例，资料完整111例，取得了良好的临床效果，现报告如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 2000年10月～2006年11月我院收治小儿四肢及躯干肌肉间血管畸形患儿136例，随访111例6个月～6年。男55例，女56例，年龄1～14岁，平均8.8岁。诊断依据临床表现、体格检查、超声波和（或）核磁共振检查。患儿出生时无异常，随着生长发育出现病变局部隆起性包块或肢体变粗，多数有酸胀感,运动后疼痛明显或伴有肢体功能障碍。体格检查可见病变局部隆起性包块或受累肢体较健侧增粗，下肢病变久站后可出现肢体的可凹性水肿。多数表皮颜色正常，少数可有病变局部皮肤颜色暗红色或不规则团块隆起样改变。部分患儿有受累肢体的功能障碍。范围广泛的巨大畸形可伴有血小板减少。彩超检查可见病变部位的异常信号影，内有明显的血流信号。核磁共振可明确病变范围，T1WI显示等（低）信号，T2WI压脂像显示高信号。本组患儿中曾接受过手术切除又复发者30例（27%）。111例患儿病变部位的分布为：上臂3.6%,前臂7.2%,手0.9%,全上肢2.7%（上臂和前臂均累及或前臂和手均累及）,大腿18%,小腿36.9%,足9.9%,全下肢12.6%（大腿和小腿均累及或小腿和足均累及）,躯干8.1%。111例患儿的病变大小（近似面积cm2）：病变面积小于10 cm2占8.1%,11～20 cm2占12.6%,21～30 cm2占50.4%,大于30 cm2占28.8%。

    1.2 治疗设备 见图1。

    1.3 治疗方法 明确病变部位及范围，手术前行凝血功能和肝肾功能检查。根据病变部位选择麻醉方式。病变在四肢，10岁以上发育较好能配合的患儿，可选择臂丛或脊椎半身麻醉，其余需行全身麻醉。消毒铺单后，根据核磁共振或超声波确定的病变部位和范围，通常沿肢体的纵轴方向，在病变旁约2 cm的健康皮肤处应用18 G套管针穿刺进入病变区域。见套管针尾部有血液回流提示进针位置正确。拔除套管针的针芯，将特制的铂金电极针沿套管送进病变区域。通常需要将电极针贯穿整个病变区。电极针之间的距离约1 cm。根据病变的大小将电极针排列成单层或多层。调整套管针的位置令电极针和病变充分接触并保护正常组织。将电极针分别连接于电化学治疗仪的阴阳极后通电治疗。治疗电压8～12 V，电流100～180 mA，电量为100 C/cm2。治疗开始时电压从小逐渐调大，治疗中能触摸到瘤体组织由软变硬。治疗完成后将电压逐渐调至零后停机。拔除电极和套管针，纱布压迫针眼止血。治疗过程中术者用手压迫病变区域，以驱逐血管腔内的血液，减少凝血块并增加电极针和病变的接触范围，提高治疗效果，有利于手术后的快速吸收。治疗结束后根据病变大小经皮穿刺注入平阳霉素8～16 mg和地塞米松5 mg可增强治疗效果。治疗完成术后应用抗生素3～5天。平均住院天数7～9天。

    1.4 疗效评定标准 电化学治疗后局部坏死物质和凝固血块的吸收机化需要3～6个月，故通常治疗后6个月进行疗效的评定。通过临床随访、超声波或核磁共振复查病变大小改变的结果，将临床效果分为3级：1级，症状完全消失，肢体功能恢复正常，无运动障碍，病变缩小75%以上；2级，症状基本消失或原有运动功能障碍有明显改善，病变缩小50%～75%；3级，症状及原有运动功能障碍无明显改善，病变缩小不足50%。

    2 结果

    治疗结果见表1～3。136例患儿中失访25例，111例随访6个月～6年。一次治疗病例疗效评为1级67例（60.4%），2级35例（31.5%），3级9例（8.1%），将1、2级者评为有效，其有效率91.9%。获2级结果的35例患儿中有15例进行了2次电化表1 疗效和病变部位分布的关系注：全上肢为上臂和前臂均累及或前臂和手均累及；全下肢为大腿和小腿均累及或小腿和足均累及表2 疗效和病变大小的关系注：有效以1级+2级计表3 治疗次数和有效率 注：有效以1级+2级计

    学治疗，其中获1级结果9例，2级结果6例。获3级结果的9例患儿行2次治疗的3例,其中获2级结果1例，3级结果2例。患儿手术当日或第二天即可下床行走，治疗局部可有水肿，通常3～5天可自行消退。部分患儿可有低热，通常体温低于38 ℃。治疗并发症：治疗区域皮肤烧伤21例（18.9%），桡神经损伤1例，腓神经损伤2例，均在6个月内恢复。创面深部感染2例，经切开引流换药治愈。

    3 讨论

    血管畸形是胚胎发育过程中原始血管发育异常所致的一组先天性病变，曾有多种分类方法。Mulliken等［1］在1982年根据病灶的临床和组织学特点，提出了生物学的分类方法，将传统意义上的血管瘤分为血管瘤和血管畸形。组织学上具有血管内皮细胞增殖的为血管瘤，不具有血管内皮增殖的为血管畸形。1986年Kaban和Mulliken等［2］又根据影像学资料和血流动力学的原理，把血管畸形分为高流量血管畸形（动静脉畸形）和低流量血管畸形（毛细血管畸形、静脉畸形，淋巴管畸形）。血管瘤是婴幼儿时期常见的肿瘤，多数出生时即可被发现，女性多于男性，表现有生长活跃的增生期和退化期，部分病变可在数年内完全消失。血管畸形则是由于血管或淋巴管的形态发生异常而导致的结构异常，其内皮细胞的有丝分裂活性表现正常。血管畸形可以由毛细血管、静脉、动脉或淋巴管成分单独构成，也可由两种以上的成分混合组成。临床上可在出生一段时间后才被发现，无明显性别差异。与血管瘤不同，血管畸形不会自行消退，病变随患儿生长发育而增长，可受激素水平或创伤的影响在某个阶段生长迅速（如青春期或妊娠期）。部分病变可表现为暗红色软包块，VALSALVA动作或体位改变可令包块增大［3］。血管畸形对人体的影响包括：病变部位酸胀不适或疼痛、对邻近组织的挤压浸润、对相关运动功能的影响、病灶内出血和外出血、容貌受损、巨大病变可引起全身消耗性的凝血障碍等［4］。传统意义上的海绵状血管瘤属于静脉畸形，蔓状血管瘤属于动静脉畸形。肌肉间血管畸形可以累及人体任何肌群，大部分发生于躯干和四肢，最常见于下肢，特别是大腿［5，6］。发生在四肢躯干肌肉间的血管畸形，因其部位和病变的特殊性，治疗上一直是现代医学的难点之一。传统的治疗方法是手术切除，但对已累及到神经干和大血管的广泛型肌间血管瘤使外科医师十分棘手，其病变的特殊性决定了手术切除的局限性，包括创伤大、出血多、造成器官功能障碍和复发率高等。有报道局部复发率可超过50%［7］。血管内介入治疗对范围较大的动静脉畸形不能根治，对单纯静脉畸形很难干预［3］。激光治疗和硬化剂注射对肌肉间血管瘤均由于其病变深和范围广而难奏效。

    电化学疗法是20世纪80年代开始在国内外新兴的一种恶性肿瘤的微创疗法［8］，20世纪90年代起应用于血管瘤和血管畸形的治疗并取得了令人瞩目的成果［9］。电化学疗法的基本原理是：（1）通过电化学治疗仪和特制电极针将直流电导入病变组织内并产生强烈的化学反应，阳电极区pH值下降到1～2，呈强酸性；阴电极区pH值上升到12～13，呈强碱性；可破坏组织内红细胞、血小板并释放出凝血素，产生凝血块使血管腔实性变；（2）直流电使细胞膜的通透性增强，造成离子在电场内移动和扩散并产生氧气、氯气等，可直接杀伤血管瘤细胞；（3）直流电改变细胞的内外环境，破坏细胞酶的活性，导致蛋白坏死变性；（4）电渗透作用：实验表明，阳极区组织脱水，大血管和毛细血管收缩，微血栓广泛形成；而阴极区细胞间质水肿，大量液体积聚压迫毛细血管，出现阻塞，破坏组织血运；（5）治疗后的蛋白坏死物等异化组织可自行吸收，时间约为3～6个月；（6）电针的作用形式呈圆柱状杀伤，其作用半径约为10 mm［10］。

    在本组病例中，曾手术切除治疗失败或复发的30例，其中有的经历反复手术切除达2～3次，并遗留手术瘢痕和肢体功能障碍，如此反复给患儿及其家庭造成了沉重的和心理负担。核磁共振是肌肉间血管瘤的主要检查手段，其可以明确病变的部位和范围，对治疗的指导作用高于超声波或CT检查。除了高度怀疑恶性病变的情况，针刺活检的临床意义不大。电化学治疗避免了手术切除时创面大出血和较高的肢体功能障碍发生率，绝大多数的肌肉间血管瘤均可应用电化学治疗。限制电化学治疗的情况只是紧邻重要血管神经干和关节腔的病变。电化学治疗的常见并发症：（1）治疗部位局部皮肤的烧伤；主要和电极针距离表皮过近，绝缘套管的位置调整不当和治疗电量过大有关，皮肤损伤对症处理可自愈；（2）邻近的运动神经损伤；由电极针距离运动神经过近造成，不完全损伤可逐渐恢复，完全损伤可造成肢体运动功能的永久障碍。临床效果不佳的原因：电极针分布不合理，未能覆盖全部病变，治疗电量不足、病变范围过大以及与运动神经距离过近造成布针和达到目标电量受限。本组病例经电化学治疗后症状大部分消失或有明显改善，但是病变未完全治愈的35例,其中15例行2次电化学治疗又有9例获得症状完全消失的结果；第一次治疗无效的9例中3例行2次治疗仍效果不佳，仅1例病情得到改善。治疗效果和病变部位及范围大小密切相关，需要二次治疗的病例多为手足或病变广泛或病变邻近大血管和神经干，为避免并发症而减少治疗电量采取分次治疗。本组治疗后评为无效的9例均为手足处的病变，因局部解剖结构复杂，皮下组织少，治疗电量过大极易损伤邻近的神经、肌腱或皮肤，因而限制了治疗效果。故手足或邻近重要神经干的病变行电化学治疗应谨慎。平阳霉素和肾上腺皮质激素可特异性杀伤血管内皮细胞及管壁，诱导血管平滑肌细胞和内皮细胞凋亡，使管壁变厚，管腔变狭窄并最终闭锁，可作为重要神经干邻近部位病变或治疗后残留病变的补充治疗手段［11］。

    电化学疗法治疗儿童四肢及躯干肌肉间血管畸形疗效确切，其优点为创伤小、恢复快、并发症发生率低、操作简单、容易为患儿接受，为肌肉间血管畸形的治疗提供了一种全新有效的治疗方法，值得临床推广。

【】
  1 Mullike JB,Glowacki J.Hemangiomas and vascular malformations in infants and children:a classification based on endothelial characteristics.Plast Reconstr Surg,1982,69（3）:412.

2 Kaban L,Mulliken JB.Vascular anomalies of the maxillofacial region.J Oral Maxillofac Surg,1986,44:203-213.

3 Philip L.Johnson,Donald A,et al.Percutaneous ethanol sclerotherapy of venous malformations of the tongue.AJNR Am J Neuroradiol,2002,23:779-782.

4 Mayank Goyal,Petrina A,Causer,et al.Venous vascular malformations in pediatric patients:comparison of results of alcohol sclerotherapy with proposed MR imaging classification.Radiology,2002,223:639-644.

5 Neena Chaudhary,Anurag Jain,Saniay Gudwani,et al.Intramuscular haemangioma of head and neck region.The Journal of Laryngology and Otology,1998,112（12）:1199.

6 Gillett D,Fahmy F,Eveson JW,et al.Intramuscular capillary hamartoma of the tongue.The Journal of Laryngology and Otology,2003,117（9）:734.

7 Benham A,Flecher CD.Intramuscular angioma:a clinicopathological analysis of 74 cases.Histopathology,1991,18:53-59.

8 辛育龄.电化学治疗各类肿瘤9011例临床报告.中西整合医学杂志（），1999,1（1）:45-49.

9 辛育龄，刘德若，孟新,等.电针治疗儿童海绵状血管瘤的临床观察.中华小儿外科杂志，2002,23（5）:465-466.

10 李京宏，辛育龄，张伟.电化学治疗颌面、口腔肿瘤的疗效分析.实用癌症杂志,2005,20（6）:629.