1例口服来氟米特致急性病毒性肝炎的观察及护理

        来氟米特(LEF)是一种具有抗感染和免疫抑制作用的异嗯唑类抗风湿类药物。近几年，随着对其药理作用的深入研究，它的临床用途也逐渐扩大，在自身免疫性疾病(如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮(SLE)等]和免疫介导性疾病(如肾炎肾病、移植排异反应等)方面均取得了良好的疗效。来氟米特(LEF)在胃肠黏膜与肝脏中迅速转变为活性代谢产物M1，其在人体内的t为15—18d，药物浓度持续时间较长，保证了药物疗效的稳定，但也导致不良反应消退缓慢。 肝肾损害截至2002—05—31加拿大卫生部收到的99例怀疑与来氟米特(LEF)有关的不良反应报告显示，来氟米特(LEF)可引起严重的肝损害，包括丙氨酸氨基转移酶(ALT)升高(8例)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)升高(7例)、肝功能异常(3例)、碱性磷酸酶(AKP)升高(2例)、一谷氨酰基转移酶(一GT)升高(2例)、肝酶升高(1例)、病毒性肝炎(1例)。现将我院1例肾病综合征患者服用LEF片引起间质性肺炎合并肝炎的病例报告如下:
        1  临床资料  
        患者女性，58岁。因“反复双下肢浮肿3年余”于2008年6月25日入院，经肾活检确诊为：原发性肾病综合征、轻度系膜增生性肾小球肾炎。泼尼松、雷公滕多甙片治疗1个月，尿蛋白转阴后减量维持。2008年8月15日患者因再次出现双下肢水肿，尿蛋白+++，改用LEF片（苏州长征-欣凯制药有限公司）20mg/d、泼尼松片50mg/d治疗。半月后患者双下肢浮肿消退，尿蛋白转阴。服用LFT片50d后患者出现乏力，咳嗽（多为干咳）、气促，再次入住我院。
        查体：T 36.8℃，P 112次/min，R 20次/min，BP 104/60mmHg，眼睑无浮肿，双肺听诊可闻及细湿性啰音及散在哮鸣音，双下肢轻度水肿。血常规：WBC7.78×109/L、中性粒细胞0.937；肾功能正常，经吸氧、抗感染、强心、利尿及对症支持治疗，患者双下肢水肿缓解，但乏力，黄疸加重加重， 肾功能正常，尿蛋白阴性，血常规正常，胸片提示双肺纹理增多、模糊，呈大片磨玻璃样改变。次日出现呼吸窘迫、血压下降（85/60mmHg），动脉血气提示Ⅰ型呼吸衰竭。当时考虑为“重症肺部感染”由肾内科转入呼吸科ICU治疗。给予无创辅助通气（NIPPV）,抗感染，并给予强心、利尿等治疗。同时多次行痰检未见抗酸杆菌，PPD（－），痰培养无致病菌，痰真菌镜检阴性。查B型促尿钠排泄缩氨酸170 pg/mL（>500 pg/mL提示心衰）。复查肝功能:ALT 157 U/L;AST 616 U/L;ALP 150 U/L;GGT 149 U/L;TBIL 105 μmol/L;BDIL 58 μmol/L;TP 86.9 g/L;ALB 28.7 g/L;GLB 58.2 g/L;A/G=0.5;CHO 1.84 mmol/L.。因此考虑LEF引起间质性肺炎和肝炎可能，2008年8月16日停用抗生素和LFT片，给予糖皮质激素冲击治疗（泼尼松片40mg/次×1次/d，甲基泼尼松龙针40mg/次×2次/d），1周后患者呼吸困难较前明显减轻，呼吸衰竭改善（PaO2/FiO2=214 mm Hg）。2008年8月24日胸部CT示双肺 双肺弥漫性磨玻璃样改变，并少量网状纤维条索影。 2008年9月15日出院，继续给予泼尼松片40mg/次×2次/d，5d后改为40 mg/次×1次/d；雷公滕多甙片20mg/次×3次/d。出院后2周随访，患者呼吸困难进一步减轻，咳嗽较前好转，胸部CT示双肺弥漫性磨玻璃影较前明显吸收。肝功能复查ALT 33 U/L;AST 35 U/L;ALP 118 U/L;GGT 11 U/L;TBIL 19.3 μmol/L;DBIL 6 μmol/L;TP 67.0 g/L;ALB 41 g/L;GLB 26 g/L。
        2  护理
        2.1 一般护理 
        安置患者在重症病房，严格卧床休息，减少消耗，减少探视，预防感染；密切观察患者的病情变化，床边心电监护，给予无创辅助通气（NIPPV），严密监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度的变化，随时进行血气分析。评估患者外周静脉条件及输液情况，予以中心静脉置管，为及时准确执行医嘱，抢救时急用做好准备，减少患者反复穿刺的痛苦。准确记录24小时尿量，为医生诊断治疗提供可靠依据。
        2.2 咳嗽的观察及护理
        严密观察患者咳嗽的症状、体征、性质，咳嗽有无咳痰，痰液的颜色、性状、气味。指导患者适当饮水，补充水分，减轻咽喉部的不适感。指导患者正确留取痰标本的方法。必要时予以雾化吸入以消炎止咳化痰。
        2.3 呼吸困难的观察及护理
        密切观察患者胸闷、气急的症状、体征，给予半卧位以扩大胸腔容量，减轻心肺压力，减少静脉回流，改善呼吸困难。由于患者低氧血症，而低氧血症可影响间质性肺炎的预后[2]，因此、在脱离无创辅助通气后，予以持续吸氧4—6升/分，密切观察氧疗效果，必要时面罩吸氧，维持动脉血氧饱和度在90%以上。定时开窗通风，保持病室空气新鲜。床边心电监护及血氧饱和度的监测，以密切观察病情变化。等患者病情稳定后应指导患者进行深呼吸锻炼。
        2.4 应用药物的观察及护理
        糖皮质激素是治疗间质性肺炎的主要药物[1]所以应遵医嘱规范使用,并严密观察药物的不良反应。鼓励患者进清淡易消化、营养丰富的食物，适当饮水。强心药物应用时应严密观察患者的心率、心律的变化。
        2.5 肝炎的护理   
        2.5.1 除执行消化系统疾病的一般护理外，做好隔离、消毒、灭菌。严防疾病传播和交叉感染。?
        2.5.2 严密观察治疗期间的药物疗效及副作用在严格遵守药疗原则和操作规程做到“三查”“七队”的同时要严密观察用药后的反应，如部分患者过多给予葡萄糖时，可诱发糖尿病现象;血浆及白蛋白偶见过敏反应，以及其它药物的副作用，并做到及时发现及时处理。?
        2.5.3 严密观察临床症状的变化给予相应的处理和护理  a随时注重呕吐物和粪便的颜色、性质和质量、有无出血倾向，如：鼻、牙龈、胃肠出血等。b发现病人嗜睡、表情淡漠、躁动不安、幻觉、谵语等表现应及时通知医生。c 对皮肤瘙痒者应做好皮肤护理。对顽固性皮肤瘙痒的病人，轻者每晚睡前行温水擦浴，重病人行床上擦浴。局部应用炉甘石和石炭酸洗剂时，要注重有无恶心、呕吐等反应。d精神症状明显者，如：精神抑郁、烦躁不安、易怒，应采取保护性措施，以防发生意外。e饮食与营养慢性肝炎患者的饮食与营养也是治疗中的一个重要环节。肝炎患者的饮食要根据不同时期及不同临床表现而异，不要强求一致。一般治疗给予高蛋白，高碳水化合物和适当的脂肪，有利于修复受损的肝脏，饮食应新鲜易消化，应少食多餐，过多的食物也会增加胆汁分泌，加重肝脏负担。不易进食粗糙或刺激性食物。较长时间给予高热量，高蛋白饮食且减少运动量，使体重增加，又可致肝内脂肪增加发生肝脂肪性变影响肝脏。f休息是治疗肝炎的一种重要措施。病毒性肝炎时，体力劳动造成的代谢增高
        2.6 并发症的观察及护理
        患者胸闷、气促、呼吸困难明显，长时间的半卧位、双下肢水肿，皮肤抵抗力低，骨突及受压处易发生褥疮。因此，皮肤护理特别重要，间断皮肤压疮评分，低于16分有皮肤受损危险，应加强皮肤护理[3]。
        2.7 心理护理
        给患者一个安静舒适的环境。经常巡视病房，增加沟通和交流，认真听取患者的主诉。为患者提供宽松柔软的内衣裤，增加患者的舒适度，在普通病房病人病情稳定后，应鼓励家属陪护增加患者的安全感。鼓励患者说出内心的感受及身体的不适感，及时给予处理。医护人员与家属沟通，达成共识，经常给患者予以肯定，鼓励患者树立战胜疾病的信心和决心。 

参 考 文 献 
[1] 王晴,周建英.间质性肺病的进展[J].国际呼吸杂志,2007,27(9):676.
[2] 李光.结缔组织病相关的间质性肺疾病的研究进展[J].医药导报，2007,(36)：15.
[3] 黎嗣英.肝炎、脑梗死、深静脉血栓合并压疮护理1例[J].中国临床保健杂志，2008，11(2):204.
[4] 池迎迎.来氟米特致不良反应3例.海峡药学,2005,17:185.
[5] 闵伟娟.来氟米特致继发性闭经1例.药物流行病学杂志,2004，13：277.