闭合复位改良克氏针内固定治疗Lisfranc损伤
作者：徐执扬, 白秋铁, 任龙喜
【摘要】 [目的]采用闭合复位改良克氏针内固定Lisfranc损伤并观察疗效。[方法]针对传统的闭合复位克氏针内固定的不足，自2005-2008年运用改良方法治疗Lisfranc损伤共10例。[结果]术后随访12～18个月，X线片、AOFSA评分，优良率75%。[结论]改良法治疗Lisfranc损伤术中操作简便、固定确实，避免了传统方法的一些不足。
【关键词】 闭合复位; 克氏针; Lisfranc损伤
Lisfranc损伤[1]即跖跗关节骨折脱位，是足较为严重的损伤，发生率低，易于漏诊和误诊。传统治疗方法为手法复位石膏外固定、闭合复位克氏针内固定及切开复位内固定。本科自2005年1月-2008年12月共收治10例Lisfranc损伤病人，均采用闭合复位改良克氏针内固定的方法治疗，经随访观察，疗效满意，介绍如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病人共10例，男8例，女2例;年龄19～45岁，平均31.5岁;其中高处坠落伤2例，重物压砸伤2例，扭伤6例;开放骨折1例，其余为闭合性骨折;依据Hardcastle分型：A型2例，B型6例，C型2例;10例病人中，除2例足部肿胀严重，已有张力性水泡，暂时手法复位石膏外固定14 d后处理外，其余患者均行急诊手术。
1.2 手术方法
对于闭合骨折，在腰硬联合麻醉下，病人仰卧位，常规消毒铺巾，闭合牵引复位，手法禁忌粗暴，C型臂X线机透视下使骨折脱位基本复位。若第1跖骨存在损伤，应首先选用较粗的司氏针，极度背伸第1跖趾关节，经皮由第1跖骨头关节面旁将司氏针顺第1跖骨髓腔内纵向打入，穿越其基底后，针头部固定于内侧楔骨上;其次，选用2 mm克氏针固定第2跖骨，进针入点、髓腔内固定方式与第1跖骨相同，当针头接近第2跖骨基底骨折部位时，应尽量纠正骨折远端的背侧移位，并将针头固定于中间楔骨上。当然若第1跖骨无损伤，此步骤为第一步;第三，同样采用2 mm克氏针由第5跖骨头旁进针，依上述方法，将第5跖骨与骰骨利用克氏针的髓腔内固定联接。针尾埋于皮下或留置体外。术中C型臂X线机监视，克氏针打入跖骨后，可利用杠杆作用纠正残余复位。对于开放骨折的病人，清创后，再行克氏针内固定。
术后抗炎、消肿、抬高患肢，观察肢端血运，并石膏托外固定6、8周后拔出克氏针。去除内固定物后，逐步进行部分负重的功能锻炼直至完全负重。
2 结 果
10例患者中，2例失随访。随访时间12～18个月，平均14.875个月。术后复查X线，跖跗关节移位<2 mm的6例;跖跗关节移位2～5 mm的2例;跖跗关节移位>5 mm的0例。依据美国矫形足踝协会(AOFAS)中足评分标准，8例病人中：优4例;良2例;差2例，优良率75%。
典型病例：男，20岁。因“右足扭伤后肿胀疼痛、活动受限2 h”于2007年4月入院。诊断：右足Lisfranc损伤，右足趾远节趾骨撕脱骨折(图1)。入院后急诊行“右足Lisfranc损伤闭合复位改良克氏针内固定术”(图2)，术后石膏托外固定6周。术后2个月复查X线片(图3)见跖跗关节位置正常且骨折愈合，遂拔除克氏针，并逐步进行部分负重的功能锻炼直至完全负重。1年后复查足弓形态正常，依据AOFAS中足评分标准为优。
3 讨 论
3.1.临床上，Lisfranc损伤不常见，据统计[2，3]其占全身骨折的0.2%，本组病例4年中仅有10例也印证了此点。由于Lisfranc损伤为中足严重损伤，早期并发症包括皮肤坏死、骨筋膜室综合征等及晚期的足部力学改变和退行性变均可招致灾难性后果，因此应重视此病的早期诊断[4，5]及。诊断依据:(1)外伤史，患足疼痛剧烈，活动受限;(2)查体患足变形短缩，足背增高;(3)X线正位[6]第2跖骨内缘与中间楔骨内缘连续性中断，第1、2跖骨基底间隙和内、中楔骨间隙不等;X线斜位第4跖骨内缘与骰骨内缘连续性中断，第3跖骨内缘与外侧楔骨内缘连续性中断，第2、3跖骨基底间隙和内、中楔骨间隙不等;X线侧位，跖骨超过相对应楔骨背侧。当然，存在脱位复位，单纯韧带损伤时而诊断不清时，及时行应力试验并加摄负重位和应力位片。
图1 右足术前X线正斜位片，显示Lisfranc损伤 图2 术后3 d X线正侧位片 图3 术后2个月X线正斜位片，显示跖跗关节位置正常，骨折愈合。
3.2 传统Lisfranc损伤的治疗方法[7，8]为手法复位石膏外固定、闭合复位克氏针内固定及切开复位内固定。就传统的闭合复位克氏针内固定而言，它是在内侧柱复位后，用克氏针从第1跖骨内侧进针，经其基底固定在内、中楔骨上;外侧从第5跖骨外侧进针固定在骰骨上，形成交叉克氏针结构。在临床实际应用中，作者感到有如下问题：(1)由于中足横弓穹窿结构的存在，打交叉针时操作有一定难度，反复穿针容易损伤足背或横弓内容物;(2)第2跖骨基底骨折及骨折远端移位是Lisfranc损伤的关键点，而交叉克氏针为间接固定，并非直接固定第2跖骨损伤，其骨折远端往往残留背侧脱位;(3)打交叉针固定时，需要一定的角度和平面，才能保持横弓穹窿结构的原有弧度，否则将造成横弓结构的破坏，(4)交叉针缺乏杠杆作用，无直接复位作用。
基于以上几点，作者把克氏针固定方式加以改变。即由原有的横向交叉穿针改为纵向跖骨髓腔内穿针。闭合复位基本成功后，通过跖骨髓腔内固定方法，将第2跖骨与中间楔骨固定在一起，直接恢复了第2跖骨基底的连续性。由于中足横弓结构类似扇轴结构(跖骨间韧带作用)，第2跖骨复位后，一般第3～5跖骨会随之复位，但为加强结构稳定性，第5跖骨亦采用髓腔内固定，使之与骰骨相连。另外，作者认为Lisfranc关节的稳定中心在第2跖骨，但当第1跖骨发生脱位时，内侧柱复位与固定亦重要，稳定后对第2跖骨的复位很有帮助。因此，在Hardcastle分类的A、B1、C型中，通常首先利用司氏针将内侧柱复位固定。同时，克氏针在跖骨髓腔内进针后可起到很强的杠杆作用，极有利于骨折脱位复位和残余移位的纠正。2～3枚克氏针垂直横弓的固定较之交叉针可减少对横弓结构的干扰和损伤。Lisfranc骨折脱位整复后，由于克氏针是髓腔内进针，相对安全性更高一些，避免血管神经的副损伤，亦不会人为造成穿针后横弓结构弧度的改变。
当然，如遇到第2跖骨基底骨碎片或胫前肌腱、腓骨长肌腱阻挡复位时，应选择切开复位内固定，而非一味追求闭合复位穿针技术。另外，如出现骨筋膜室综合征时，应急诊切开减张保肢。
与以往文献资料[9]对比，结合本组病人随访结果，优良率75%，低于文献报道的80%～86%，考虑还是本组样本量偏少，随机误差大所致。因此在今后工作中，应进一步积累病例数和手术例数，并进行相关的生物力学探讨。
【文献】
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