关节镜对膝关节训练伤的诊断与治疗

       作者：周红星， 张保健，李钦宗，潘 登，孙中寅，赵 刚，汪浩广，陈朝伟，兰宇斌

【摘要】  [目的]探讨关节镜对急慢性膝关节损伤的诊断与效果。[方法]对132例急慢性膝关节损伤患者通过关节镜诊断并治疗，分析急慢性膝关节损伤的临床诊断误诊率和治疗效果的差异程度。[结果]急性损伤(受伤3周以内)83例，临床诊断误诊率：ACL 10.8%，PCL 6.0%，半月板损伤15.7%，二联征3.6%，三联征2.4%。慢性损伤49例，临床诊断误诊率：ACL 41%，PCL 2.0%，半月板损伤8.2%，二联征2.0%，三联征2.0%。急性膝关节损伤合并关节软骨损伤7例，损伤软骨面积均在2 cm2以内，程度为Ⅰ～Ⅱ度，占8.4%，慢性损伤合并软骨退变损伤31例，损伤软骨面积从1 cm2到全髁软骨剥脱不等，Ⅰ～Ⅲ度，占63.3%。[结论]急性膝关节损伤应早期行关节镜的检查和治疗，提高诊断正确率，若诊治不及时，演变为慢性关节损伤。对关节不稳定的患者应尽早手术使关节稳定，以减少继发性软骨损伤。

【关键词】  关节镜检查; 膝关节; 软骨; 损伤

随着膝关节镜外科的，关节镜手术具有精确、创伤小、恢复快等特点，是目前诊断和治疗膝关节外伤和疾病的良好选择。本科自2004年5月-2008年12月对收治的132例急慢性膝关节损伤患者进行膝关节镜检查和治疗，现分析如下：

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组132例，其中男117例，女15例，年龄17～41岁，平均22.4岁;病程1 d～12个月。其中急性损伤患者就诊时间为1～21 d，平均3.7 d，慢性损伤患者就诊时间为28 d～12个月，平均72 d。车祸伤38例，训练伤51例，运动伤43例。

　　1.2 临床表现

　　1.2.1 急性损伤的临床表现 不同程度的膝关节肿胀疼痛，活动受限，因剧疼大部分患者拒绝医师检查，有的患者不能描述受伤机制。伤后6 h内，关节肿胀尚未出现，此时尚能配合检查，当超过6 h，膝关节肿胀，关节内积血增多，不但增加了检查难度，而且会影响MRI影像。

　　1.2.2 慢性损伤的临床表现 慢性膝关节损伤大部分具有明显外伤史，肿胀消失，可满足基本的日常生活，出现不同程度的关节不稳定，关节绞锁，关节疼痛，打软腿，关节弹响等症状，有些出现患肢肌肉萎缩。

　　1.3 治疗方法

　　所有患者入院后均给予物理检查和膝关节MRI扫描，并行关节镜探查和治疗，采用仰卧位，常规患肢大腿中上段置气压止血带，连续硬膜外麻醉，常规前内、前外和外上入路，用Smith and Nephew的30°广角关节镜、动力系统和Arthrocare System 2000首先对关节进行全面的常规检查，冲洗关节内积血，关节软骨损伤采用修整、钻孔;水肿充血的滑膜组织给予切除，也可用等离子刀汽化消融;半月板损伤根据情况给予部分切除，大部分切除，全切除或行半月板缝合;交叉韧带损伤采用自体腘绳肌腱，可吸收挤压螺钉挤压法重建，若有侧副韧带损伤同时切开行韧带紧缩或重建术。

　　2 结 果

　　本组中有127例获得12～38个月的随访，平均随访23个月，有6例患者因出院后无法联系不能随访。在83例急性膝关节损伤病例中，临床检查诊断结果和关节镜诊断结果见表1，其中有7例(占8.4%)在关节镜下发现关节软骨损伤，且程度较轻，为Ⅰ、Ⅱ度，面积均在2 cm2以内(表1～3)，平均住院时间8 d。 49例慢性膝关节损伤患者的临床检查诊断和关节镜诊断结果见表2，其中有31例(占63.3%)在关节镜下发现关节软骨损伤退变，且程度较为严重，为Ⅰ、Ⅲ度，面积大小不等，严重者全髁软骨剥脱，骨质外露(表2，3)。平均住院时间15 d。

　　典型病例：患者，男，25岁，右膝内侧半月板损伤，2005年9月5日行关节镜下内侧半月板修整术。

　　表1 急性膝关节损伤临床诊断与关节镜诊断比较(例)诊断方法 半月板损伤 前交叉韧带损伤 后交叉韧带损伤 膝关节损伤二联征 膝关节损伤三联征 诊断不明 合计临床诊断 23 10 8 2 1 39 83关节镜检查 36 19 13 5 3 7 83

　　表2 慢性膝关节损伤临床诊断与关节镜诊断比较(例)诊断方法 半月板损伤 前交叉韧带损伤 后交叉韧带损伤 膝关节损伤二联征 膝关节损伤三联征 诊断不明 合计临床诊断 15 11 5 6 2 10 49关节镜检查 19 13 6 7 3 1 49

　　图1 患者，女，38岁，左膝前交叉韧带损伤，2006年7月11日行关节镜下前交叉韧带重建术 图1a、1b 表面光滑平整的外侧半月板，实际其胫骨面有一椭圆形带蒂层裂，术中修整半月板 图1c、1d 损伤的前交叉韧带松弛，从股骨止点断裂后匍匐于后交叉韧带上，清除后重建前交叉韧带。

　　5 讨 论

　　膝关节前后交叉韧带、侧副韧带及半月板在膝关节运动中是较易损伤的组织。急性损伤时，由于关节明显肿胀，组织水肿，张力增高及剧痛，影响了临床查体，医疗条件差的地方，仍然采用传统的关节制动和休息，或行关节穿刺，对膝关节损伤缺乏足够的重视，造成诊断困难和不完善，本组病例中半月板损伤、ACL、PCL损伤临床诊断误诊率较高，诊断不明的病例所占比例高，可能是因为患肢严重肿胀疼痛，拒绝检查，也可能因半月板和关节囊之间有脂肪、滑膜、肌腱和血管、韧带等组织，正常情况下呈不均匀的混杂信号，在急性损伤时由于水肿充血可造成半月板损伤及ACL、PCL损伤的MRI成像的假阳性或假阴性。慢性膝关节损伤，软组织肿胀消失，患者疼痛减轻，临床诊断仍有一定误差，从表2中，临床诊断与关节镜诊断误差不明显，但对半月板损伤及合并损伤的诊断仍有一定误差。De Smet等以膝关节镜结果为金标准，应用“two?slice?touch”评估半月板撕裂，结果内侧半月板撕裂阳性预测值由91%提高到94%，敏感性和特异性分别为95%、85%;外侧半月板撕裂阳性预测值由83%提高到96%，敏感性和特异性分别为77%、89%，对半月板撕裂的诊断具有统计学意义[1]。表3 急慢性膝关节损伤合并软骨损伤程度(例)软骨损伤程度Ⅰ度损伤Ⅱ度损伤Ⅲ度损伤急性

　　关节稳定装置的任一结构异常都会造成膝关节功能障碍，但造成这种功能障碍多为膝关节韧带损伤所引起，这样的损伤引起的膝关节不稳定反过来又引起关节软骨损伤及半月板损伤[2]。从表3可以看出，急性期软骨损伤程度轻，及时手术治疗后可能完全愈合，延缓膝关节退变时间。早期治疗关节的不稳定，对于减少膝关节的继发性损伤具有积极的意义。同时关节镜的诊断也排除了临床的一些诊断和补充诊断，故膝关节急性损伤，早期应尽量予以关节镜检查以明确诊断，减少诊断误差[3]。以便得到适当的治疗并且可以缩短住院时间。虽然慢性损伤与急性损伤相比，其临床诊断与关节镜诊断的误差率减少，但也应积极进行关节镜检查及手术，以最大程度的减少并发症。

【】
  　　[1] De Smet AA，Tuite MJ.Use of the "two?slice?touch" rule for the MRI diagnosis of meniscal tears[J].AJR Am J Roentgenol,2006，4：911-914.

　　[2] Goradia VK, Grana MA.A comparison of outcomes at 2 to 6 years after acuteand chronic anteriorcruciate ligament reconstruction using hamstring tendon grafts[J]. Athroscopy,2001,17:383-392.

　　[3] 宁廷民，孙 磊.膝关节半月板损伤的临床及影像学检查[J].矫形外科杂志，2008，12：917-920.