1例肘关节复杂损伤的早期手术治疗与体会

              作者：陈华，唐佩福，梁向党，王岩，张伯勋 

【关键词】  肘关节 复杂损伤 早期手术

肘关节的骨折与脱位是非常复杂的，识别基本的损伤类型有助于的正确实施。桡骨头骨折合并肘关节后脱位是最简单的骨折脱位类型。如果再合并尺骨冠突的骨折，哪怕是非常小的骨折碎片，也被称为“肘关节可怕三联征”[1～3]，处理起来非常复杂。本文报告1例肘关节后脱位合并尺骨鹰嘴骨折、桡骨头骨折、内侧副韧带止点的断裂。

　　1 病例资料

　　患者,男，38岁，驾驶摩托车摔伤致使肘关节脱位被急诊送至。入院时可触及桡动脉搏动，肢体末端毛细血管充盈正常，肢体感觉正常。X线提示肘关节后脱位合并尺骨鹰嘴骨折及桡骨头骨折(图1a、b)。

　　肘关节即刻被复位并且用石膏临时固定。机CT扫描并三维重建提示肘关节后脱位合并尺骨鹰嘴的斜形骨折和桡骨头粉碎性骨折，并除外冠突骨折(图2a、b)。

　　受伤后第6 d进行了手术治疗，后正中切口显露关节。术中仔细检查见尺骨鹰嘴斜形骨折，桡骨头粉碎性骨折，尺神经位于尺神经沟内未损伤(图3a)。同时还发现内侧副韧带在肱骨远端的附着点处完全断裂(图3b)。

　　内侧副韧带用5 mm缝合锚钉固定在肱骨的远端(图4a)。粉碎的桡骨头被完整的切除，尺骨鹰嘴骨折用1枚长12 cm,直径7.5 mm的松质骨螺钉和张力带钢丝固定(图4b)。

　　图1 肘关节正侧位X线片提示肘关节后脱位合并尺骨鹰嘴骨折、桡骨头骨折 图2 肘关节CT三维扫描重建提示肘关节后脱位合并尺骨鹰嘴骨折、桡骨头骨折，冠状突未发生骨折。图2a 肘三维CT扫描重建 图2b 肘关节纵切位 图3 术中见尺骨鹰嘴斜形骨折，桡骨头粉碎性骨折，内侧副韧带在肱骨远端的附着点处完全断裂，并不伴神经的损伤。图4 术后肘关节正侧位X线提示内侧副韧带用缝合锚钉修复，桡骨头被切除，尺骨鹰嘴骨折用松质骨螺钉和张力带钢丝固定。

       2 结 果

　　术后肘关节石膏托固定保护，2周后开始早期物理康复治疗。术后3个月功能康复完成。术后6个月随访，关节主动活动范围10°-0°-130°(伸-屈，中立位0°法)。前臂旋转功能完全正常。没有肘关节不稳定的征象。

　　3 讨 论

　　肘关节脱位非常常见，根据尺骨鹰嘴相对肱骨远端的位置可以分为前脱位和后脱位，但是肘关节脱位合并尺骨鹰嘴骨折的病例非常少见。肘关节前脱位合并尺骨鹰嘴骨折被描述成trans?olecranon骨折脱位[4]，当前臂向前移位时，肱骨远端滑车撞击尺骨鹰嘴滑车形成，此时尺桡近端关节关系被保留，多伴随有肱尺关节的损伤，而不会伴有桡骨头以及侧副韧带的损伤。尺骨鹰嘴骨折可以是简单的斜形骨折，或复杂的骨折，包括鹰嘴粉碎骨折，骨折线可以延伸至尺骨干或冠状突。然而，桡骨头骨折脱位合并尺骨鹰嘴骨折，系孟氏损伤中尺骨骨折最近的一种类型。孟氏损伤[5]的特点在于尺骨骨折、合并桡骨头脱位，经常伴有外侧复合体的损伤。本例经尺骨鹰嘴骨折的肘关节后脱位，尺骨骨折位于鹰嘴水平，肱骨远端向前可以撞击冠状突和桡骨头，因此经尺骨鹰嘴的肘关节后脱位应该考虑到桡骨头及冠状突骨折、以及外侧复合体的损伤。

　　过去，涉及桡骨头粉碎性骨折、甚至合并韧带损伤时，都推荐行桡骨头切除手术。目前当合并肘关节或者前臂稳定的韧带损伤时，均推荐行桡骨头修复或者桡骨头假体置换手术。但是目前在还没有特别适合中国人的桡骨头假体。国内外研究[6～8]提示内侧副韧带的前束是肘关节稳定的重要因素，特别是在外翻应力状态下，而桡骨头在肘关节稳定的因素中处于次要地位。但是根据我们的经验，桡骨头和内侧副韧带之间的关系是非常密切的、互相补充的，而不是分级的。如果桡骨头被切除、内侧副韧带同时损伤，就很难抵抗强大的外翻应力，例如投掷运动。因此内侧副韧带和桡骨头同时损伤，肘关节的稳定性将受到严重影响，容易形成半脱位或者脱位。

　　本例患者，切除了桡骨头并用锚钉修复了内侧副韧带、用松质骨螺钉和张力带钢丝修复尺骨鹰嘴，并且早期进行了功能锻炼，随访半年获得了满意疗效。

【】
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