78例(83侧)濒临截肢患者的护理体会
【关键词】 濒临截肢 护理
四肢肢体造成复杂组织损伤及缺损，临床救治及护理一直是个棘手问题。创伤后如果缺乏及时准确的救治和有效的修复手段不但要截除肢体，给患者造成终身残废，并且可危及患者生命。濒临截肢是指：(1)动脉缺损3.0 cm，肢体端完全丧失血运;(2)皮肤软组织大面积缺损，纵面达肢体长度的1/3，横面达周径的2/3; (3)长段粉碎性骨折或大块骨缺损。本院1998年7月～2008年9月收治78例(83侧)濒临截肢的患者，经过医护人员协同救治，除2例截肢外，其余均保全了肢体，现将救治情况和护理体会报道如下。
1 临床资料
本组78例83侧濒临截肢的患者，男51例，女27例，年龄7～65岁，平均41岁。其中车祸伤29例，砸伤14例，挤压伤19例，绞伤8例，爆炸伤6例，枪击伤2例。损伤程度均符合濒临截肢指征，肢体缺血时间>12 h 31例，股骨、胫骨缺损>8 cm 13例，肢体皮肤软组织缺损>1/2肢体长×1/3肢体周径15例，动脉缺损>10 cm 11例。
2 围手术期护理
2.1 早期急救抗休克与预防再灌注损伤
濒临截肢患者的临床特点是：(1)有大动脉破裂;(2)软组织大面积损伤;(3)常并发休克。因此，抓住时机，尽快手术，缩短肢体缺血时间，减少毒素吸收，预防感染，是保全肢体的首要条件。入院后立即给予快速输入平衡液或全血，并对出血伤口给予止血，以维持有效循环血量。严密观察生命体征的变化，待病情基本稳定后即行手术。本组78例患者入院时血压50～87 mmHg，脉搏110～130次/分，面色苍白、全身冷汗等休克表现，病情危重。尽快协助医生给患者快速全面仔细检查，密切观察患者的神志、血压、脉搏、呼吸、尿量、血氧饱和度，在健肢建立2～3条有效输液通道，快速做好配血及输血、输液、输氧，建立中心静脉压监测患者血容量情况等，经过处理，患者的休克症状得到有效的控制。对合并有颅脑、腹腔和胸部损伤的患者，在防治休克的同时，协助专科医生处理复合伤，并做好手术探查的准备。
2.2 “5P”征的观察
所谓“5P”征即脉搏异常(pulseless)，活动异常(parasthenia)、麻木(phralysis)、苍白(pallor)、疼痛(pain)。“5P”征的出现，暗示有大动脉的断裂，及时发现，及早手术探查是获得成功的关键，特别是肢体闭合性损伤。
2.3 心理护理
这组患者均为急性外伤患者，突如其来的事件，手术的打击、伤肢能否保肢、术后肢体功能、负担等刺激，给患者、家属带来严重打击，有不同程度的焦虑和恐惧，心情复杂和痛苦，护士要耐心安慰、同情患者，进行相关知识宣教，降低其恐惧不安情绪，增强自信心和配合治疗。
2.4 抢救及术后全身情况的监测
对有动脉断裂或栓塞致肢体缺血的骨折患者，立即协助医生进行急诊清创、行断端血管直接吻合或移植血管桥接损伤的血管，尽快恢复肢体血供，首先保存肢体，再行骨骼和软组织的修复重建。与此同时要注意妥善固定及保护肢体，创面用无菌敷料包裹，观察患肢血运和动脉搏动情况，防止因肢体位置不当加重血管损伤。因为创伤、失血、缺氧、多部位、多器官的手术、感染等造成组织破坏，患者机体抵抗力明显下降，患者可出现多器官功能障碍，所以，为能及早发现心血管、肺、脑和肾等各器官衰竭征象，要加强以下项目监护：(1)密切观察呼吸、血氧饱和度、血气分析等变化，如患者呼吸急促及困难、SaO2下降，血气分析PaCO2>6.6 kPa，PaO2<8.0 kPa，表明患者严重缺氧，应给予吸氧，做好气管插管或气管切开准备; (2)心电监护，监测脉搏、血压、心电图变化，若出现心率增快，血压下降，可能为休克未纠正或循环衰竭，立即配合医生给予强心、升压或补充血容量治疗;(3)监测肾功能、水电解质、尿量、尿比重及液体出入量，若尿量减少，尿素氮升高、水电解质改变，提示肾功能损害;(4)观察伤口渗血、渗液，保持引流通畅、记录引流液颜色和量;(5)观察体温、意识、血象和皮肤、鼻、牙龈有无出血等，发现异常及时报告医生。
2.5 移植后组织瓣血循环的监测与护理
通过观察监测皮瓣和移植组织皮肤的温度、颜色、弹性、毛细血管充盈时间的改变，了解移植组织血管蒂的通畅情况，及时发现血管危象。皮瓣监测从术后回病房开始计时至术后7 d，设计表格记录观测内容，供随时对比分析血供情况。本组有11例术后监测皮瓣颜色变紫、毛细血管充盈加快、皮温下降、皮瓣肿胀起水疱，血流仪测定静脉波峰下降，说明静脉回流受阻或栓塞，立即抬高患肢高于心脏水平15 cm，每间隔15 min向心按摩5 min，1 h后无改善;经手术探查均有静脉血栓形成;另有5例监测皮瓣颜色变白、毛细血管充盈时间延长、皮温下降、弹性减退、血流仪测定动脉波峰下降，提示动脉危象，将患肢放置于心脏水平，并予局部加温，给予血管扩张药和抗凝药，观察处理1 h没改善，立即手术探查为吻合口均堵塞，重新吻合血管，解除血管危象。本组17例组织瓣移植术后血管危象发生于术后48 h。
2.6 肢体肿胀的观察和护理
由于肢体创伤严重、局部缺血时间长、炎症反应、淋巴静脉回流障碍等，术后肢体有不同程度的肿胀，严重致肢端循环障碍。本组有1例胫腓骨粉碎性骨折并小腿软组织严重创伤患者，出现深筋膜室综合征，经过切开减压处理得到改善。所以，术后患肢一般制动高于心脏水平，以利于患肢静脉回流。注意观察肢体肿胀情况和皮肤温度变化，注意石膏和敷料包扎的松紧情况，保持肢体功能位，指导患者进行患肢肌肉平衡收缩锻炼，足趾和踝部屈伸活动，观察肢端血运、感觉、疼痛情况，及时发现肢体室间膜综合征。
2.7 功能锻炼
根据病情尽早进行功能锻炼，一般术后3 d即可进行主动或被动的小关节活动如足趾、踝关节的活动，膝关节的活动一般在3周以后进行。
3 结 果
本组存活并保全肢体75例80侧肢体，坏死致截肢3例。(失败原因严重感染2例，动脉栓塞1例)。
4 讨 论
自从Taylor等报道首次成功进行吻合血管腓骨移植后，该技术得到并应用在四肢大段骨、软组织缺损的修复重建上[1]，为严重创伤肢体的修复与重建提供了很好的手段。然而，四肢创伤的严重性、复合性、危急程度、患者就诊时间等因素不仅影响肢体的成活，还可能由于创伤后救治处理是否及时准确，创伤后发生的各脏器功能损害等并发症而危及患者生命[2，3]。及时正确的急救与早期处理，防治休克，加强对患者全身情况的监测，及早发现和治疗心血管、肺、脑和肾等器官功能衰竭等并发症是挽救患者生命的重要措施，为后期进行肢体的修复与重建提供必要的基础;在血管吻合口愈合前(一般为术后7 d，特别是术后48h内)详细观察记录监测皮瓣和移植组织血循环，早期发现和处理血管危象[4]，严防骨室间膜综合征，是成功保肢的重要护理。肢体严重创伤保肢与截肢指征，按Johansen等提出的MESS系统，根据骨和软组织损伤、肢体缺血、休克、合并症、年龄等方面进行评分，7分以下保肢，7分以上截肢，本组病例以此依据对严重创伤肢体进行评估来决定保肢和截肢。Bosse等[5]对下肢创伤各种评分系统进行比较分析后认为，MESS评分低预示保肢是正确的，假如MESS评分达到截肢阈值时，对保肢还是截肢的决定要结合组织毁损情况、患者年龄、并发症、创面污染程度、手术操作熟练情况来决定。本组3例患者患肢坏死致截肢，2例由于严重创伤、污染造成严重感染，1例动脉栓塞，这个教训值得吸取。
【】
[1] 徐中和，蔡维山，郭奇峰.带监测皮岛的腓骨移植[J].中华显微外科杂志，2000，23：29-30.
[2] 张凤琴，郭勇敢，卢 伟.严重多发伤的救治体会[J].创伤外科杂志，2002，3：154.
[3] 马鸿雁，杨玉芹，王 会，等.严重创伤患者发生多器官功能障碍综合征的预防与护理[J].中华护理杂志，2002，6：421-423.
[4] 谢青梅，刘洁珍，蔡维山.携带监测皮瓣腓骨移植术的护理[J].中华护理杂志，2000，3：155-157
[5] Bosse MI, Mac Kenzic EJ, Kellam JF,et al.A prospective evaluation of the clinical utility of the lower?extremity injury?severity scores[J].J Bone Joint Surg(Am),2001,83:3-14.
