应用通用脊柱系统（USS）治疗胸腰椎爆裂骨折
【摘要】 ：［目的］观察通用脊柱系统(universal spine system,USS)胸腰椎爆裂骨折的疗效。［方法］应用SYNTHES产品USS治疗胸腰椎爆裂骨折28例。［结果］28例获得7～36个月(平均17.2个月)的随访，术后伤椎的高度及脊柱Cobb's角均有较满意的恢复，神经功能按Frankel分级有1～3级的改善。［结论］USS通用脊柱系统治疗胸腰椎爆裂骨折，操作简单，易于安置，并能最大限度地恢复椎体及椎间隙的高度及椎管有效减压，是一种治疗胸腰椎爆裂骨折理想的方法。
【关键词】 胸腰椎骨折 USS系统 内固定
自20世纪90年代以后，应用椎弓根螺钉逐渐成为脊柱创伤后骨折后路手术中较为成熟的方法。自2006年12月份以来，本院应用SYNTHES产品USS通用脊柱系统治疗28例胸腰椎爆裂骨折，取得满意疗效。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组28例，男19例，女9例；年龄36～59岁，平均45岁。受伤原因：车祸伤25例，坠落伤3例。受伤至手术间隔时间1～7 d，平均4 d。骨折部位：T11 4例，T12 8例，L1 9例，L2 4例，L3 3例。神经系统功能按Frankel分级：A级4例，B级5例，C级5例，D级8例，E级6例。本组均行X线及CT检查，累及的伤椎X线纵位片见不同程度楔形改变及CT骨窗片呈爆裂型粉碎性骨折，前缘压缩达50％～75％，平均73.3％，后缘压缩达10％～27％，平均23.6％，CT横断面上28例患者均见椎管内碎骨块侵犯及压迫硬膜囊。
1.2 手术方法
采用气管插管全麻或持续硬膜外麻醉，病人俯卧于四点支撑体位架上。以伤椎为中心后正中切开，常规显露伤椎及上下相邻各一节段，在伤椎上下椎体确定椎弓根位置，即螺棒旋入点。在腰椎一般以横突中点为水平线，上关节突背侧为纵轴线，两线相交向内10°～15°为进入点。在胸椎用咬骨钳去除横突后，紧靠上位椎体下关节突，从中点向外3 mm，靠近横突基部向内10°～15°为进入点。在上述进针点用导针定位，摄片确定准确后，扩孔、丝攻，拧入USS椎弓根钉，摄片了解椎弓根钉位置的准确性。修整、塑形纵向螺杆，放置螺杆时凹面朝上，并将螺杆下端锁定，撑开椎弓根钉，复位满意后再锁定上端螺杆。需要探查椎管的，可行椎板切除减压，清除椎管内血肿、骨折块、椎间盘等，探查脊髓。对有骨碎块移入椎管内者，可用脚踏形复位器通过硬膜囊前方打击骨块复位，解除压迫，然后安装横杆。用生理盐水冲洗伤口，取大小合适的自体髂骨块经椎弓根、椎板间进行植骨，放置负压引流管，逐层闭合切口。术后应用抗生素7 d，属Frankel分级的A、B、C、D级的病例均常规静滴甘露醇、甲基强松龙3～5 d，卧床2～3周后行腰背肌功能锻炼，6周后带腰围站立、缓慢行走锻炼。支具配戴时间3～6个月。
2 结 果
术后随访9～29个月，平均17.2个月。28例手术前、后及术后半年均摄正侧位X线片，测量椎体前后缘平均压缩程度及Cobb’s角。术前椎体前缘平均压缩73.3％，术后平均为13.4％，术后半年平均为13.5％；椎体后缘平均压缩23.6％，术后为4.5％，术后半年平均为4.9％，复位率100％。术前Cobb’s角平均27.3°，术后为4.8°，术后半年为4.9°。治疗前后神经功能按Frankel分级如下：A级4例中A级1、B级1、C级2例；B级5例中B级1、C级2、D级2例。C级5例中C级2、D级2、E级1例：D级8例中D级3、E级5例。结果显示有1～3级功能恢复。
3 典型病例
患者，女，45岁，因坠落引起腰部损伤2 h，于2007年10月7日入院。入院诊断为L3椎体爆裂性骨折。于2007年10月10日在全麻下行USS钉棒内固定，随访至今己恢复正常工作(图1～2)。
4 讨 论
4.1 胸腰椎爆裂性骨折手术的目的是重建脊柱的稳定性，恢复脊柱的生理曲度，同时需要恢复椎管的管径和解除移位的骨块对脊髓造成的压迫，为脊髓神经功能恢复创造有利条件［1］。当X线片示受伤的椎体骨块向后突入，经CT、MRI显示脊髓受压，椎管矢状径减少40％以上，应行手术。胸腰椎骨折后，如不及时解除脊髓压迫、稳定脊柱，神经功能很难获得根本性的恢复。从上面28例胸腰椎爆裂性骨折手术效果来看，手术减压及稳定脊柱后，大部份神经功能获得一定康复。胸腰椎爆裂性骨折伴有神经损伤均为不稳定性骨折，而对脊柱不稳定性骨折或伴有脊髓损伤者应及时手术［2］，手术时机在伤后病情稳定情况下1周内施行手术治疗。
4.2 用USS系统内固定治疗胸腰椎爆裂性骨折具有如下优点：(1)椎体高度恢复的程度高，脊柱稳定性显著增强；(2)操作简单，手术时间短，损伤小，出血小；(3)较大限度地保持了脊柱结构的完整性；(4)术后恢复的椎体高度丢失量少；(5)减少卧床时间，有利于早期功能煅炼，有效地防止一系列并发症的出现；(6)是一种在手术设备相对简陋的所能开展而行之有效的手术方法;(7)因能提供坚强的内固定，植骨融合率高。
4.3 用USS系统内固定治疗胸腰椎爆裂性骨折应注意的问题：(1)椎弓根钉是否能准确无误地经椎弓根进入椎体是手术成败的关键。作者采用Weinstein椎弓根定位法，在摆好体位后，进行准确的定位，在导针轻轻插入椎弓根内应听到“扑、扑”声响，手感充实。在拔出导针后，看到有鲜血涌出，同时用探针仔细探查骨洞四周是否为骨性；(2)术前应仔细观察X线片及CT片，并测量好相应椎弓根直径及椎弓根钉进针点到椎体前缘的距离，对选择何种类型椎弓根心中有数，进针深度侧位观察应是进入椎体50％～80％的深度即可；(3)上椎弓根钉前先用导针准确定位，确保椎弓根钉一次准确完成，同时注意尽量使螺钉靠近椎体上缘使之与终板平行，因该处解剖位置骨质较硬，固定更加稳定。
4.4 重视骨折间接复位，最人限度地减少椎板的切除。按Denis三柱理论进行分析，胸腰椎爆裂性骨折以前中柱破坏最为严重，因而后柱特别是椎板成为脊柱骨折后最重要的骨性结构。本组病例采用先撑开复位，部分病人未进行椎板或仅行有限椎板切除，亦能达到脊髓减压的目的。在椎板存在的情况下撑开复位，可以最大限度的恢复椎体的高度，在前中柱高度恢复的同时，可通过后纵韧带及纤维环等伸展和牵引对椎管内的骨块复位起作用。凡有脊髓、马尾、脊神经、椎管内侵犯达40％以上者可选择全椎板、半椎板、开窗式减压或一侧椎弓根切除，同时可用脚踏形复位器将椎管内的骨块敲击复位。应该注意的是撑开不应过度，以防拉伤神经。
4.5 植骨融合是脊柱获得稳定性的重要保证。脊柱骨折后初期的稳定来自植入器械的坚强固定，而任何一种内固定只能起短期固定和为骨折愈合提供有利条件的作用，晚期的稳定性来自骨折椎体复位后的愈合。因此本组常规行横突间小关节后外侧植骨，对全椎板减压者，髂翼取骨修成“H”形植骨，这样提高了骨折处的融合率，减少了晚期松动的发生。
【】
［1］刘建华．AF钉内固定治疗胸腰椎爆裂骨折29例分析［J］．矫形外科杂志，2006，14：1585-1586．
［2］李伟，王雷，从杰，等．胸腰椎爆裂骨折的综合分型与治疗［J］．中国矫形外科杂志，2002，6：538-539．
