“5·12”汶川地震华西医院收治患者上肢伤情分析

           作者：薛镜　钟刚　黄富国　裴福兴　岑石强　项舟　易敏　马俊　钟洲

【摘要】  ：［目的］探讨地震上肢伤员的伤情及救治情况。［方法］收集地震期间本院收治 236例上肢患者的基本情况，分析上肢患者的受伤机制、临床表现及处理和预后等情况。［结果］236例上肢患者中骨折208例378例次，其中锁骨骨折35例次，肩胛骨骨折31例次，肱骨骨折113例次，尺骨骨折46例次，桡骨骨折87例次，腕掌指骨骨折66例次。开放性骨折64例次。行清创缝合(含扩创)50例次，骨折复位内固定60例次，外固定支架7例次，截肢(含残端修整)19例次，神经血管修复术8例次，保守(石膏托或卧床等)113例次，仅1例病人因高血钾合并颅脑腹部脏器损伤死亡。［结论］分析本次地震中上肢伤的受伤机制、部位等以及伤后救援、治疗、预后等情况，为以后地震及类似情况上肢伤的救治提供。

【关键词】  地震　伤情　上肢

    Abstract：［Objective］To discuss the injury severity and treatment of 236 patients with  upper limb injuries in Wenchuan Earthquake.［Method］The basic informations of patients with  upper limb injures in Wenchuan Earthquake,and the injury mechanisms,clinical symptoms and  treatment were collected and analyzed.［Result］In 236 cases of patients with upper limb  injuries,there were 208 patients,378 cases with fracture,and 64 cases with open fracture.There  were 35 cases of clavicle fracture,31 cases of scapula fracture,113 cases of humerus fracture,46  cases of ulna fracture,87 cases of radial fracture and 66 cases of carpometacarpai phalangeal  fracture.Fifty cases received debridement and suture,60 cases received fracture  reduction and internal fixation and 7 cases received external fixation.Totally,19 limbs were  carried on amputation,and only one patient died of hyperkalemia and combined injury.［Conclusion］Analysis of patients with injury mechanisms,clinical symptoms and treatment can  provide advices for rescuing and treating of patients with upper limb injuries in earthquake or  other disaster cases.
   
　　Key words：earthquake;  injury;  upper limb

　　5·12汶川地震强度大，受灾面积广，破坏严重，共造成了9万多人住院治疗。本院共收治住院地震伤员1 856例，其中骨科共治疗上肢伤员236例。现将本科治疗上肢伤员的情况进行分析，归纳此类大规模群体性事件中上肢伤员的救治经验。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料
       
　　236例上肢患者中男112例，女124例，最小4岁，最大103岁，平均49岁，70岁以上55例；钝器/砸伤130例，挤压/掩埋62例，坠落／跌倒伤36例，其他8例；受伤致初次救治时间多数在6 h内，占55.93％，最长20 d，平均15.25 h。骨折患者208例378例次，主要集中在上肢带骨、肱骨、桡骨远端及腕掌指骨，尺骨骨折相对较少;开放性骨折64例次，占16.93％，较外院统计相对较低26.84％［1］。其中Gustilo Ⅰ度8例次，涂片(+)1例次，Gustilo Ⅱ度23例次，涂片(+)13例次，Gustilo Ⅲ度33例次，涂片(+)27例次。

　　1.2 治疗方法

　　1.2.1  抢救生命 

　　首先抢救休克，合并严重挤压伤有截肢手术指征可行截肢术，对有肾功能衰竭者行持续肾脏代替治疗。

　　1.2.2  骨折及创面处理 

　　创面尽早清创，争取一期缝合；骨折则强调早期快速、有效固定以便于转运，转出后尽早手术治疗。开放骨折患者，创面污染轻，组织损伤不重的直接骨折复位，一期缝合创面；创面污染重或者组织损伤重的可外固定支架等固定骨折，二期缝合创面。闭合性骨折的病人，可采用复位、石膏外固定或牵引及手术治疗。

　　1.2.3  神经血管损伤 

　　肌肉缺血8～12 h，神经缺血12～24 h将发生不可逆的改变［2］，目前普遍认为伤后至重建血液循环时间在6～8 h内的疗效较好，肢体存活率高［3、4］，因此应当尽早恢复肢体血液供应，而对于较小的血管及有侧枝循环且吻合困难的则可以直接结扎；闭合性神经损伤或者损伤但连续性存在的先行观察，对于开放性损伤或者已经确定连续性中断的应尽早行探查修复术，如神经缝合术和神经移植术等，同时予VitB1、VitB12等神经营养治疗。

　　1.2.4 全身 

　　地震伤员大多合并贫血、低蛋白血症、凝血功能异常等并发症，在积极处理伤员骨折等损伤的同时，应当纠正上述情况，保证血红蛋白>100 g/L，白蛋白> 30 g／L。

　　2  结 果

　　2.1 236例上肢患者中骨折208例378例次，其中锁骨骨折35例次，肩胛骨骨折31例次，肱骨骨折113例次，尺骨骨折46例次，桡骨骨折87例次，腕掌指骨骨折66例次，详见表1。表1  汶川地震伤员上肢骨折损伤部位概况骨折部位开放骨折（略）

　　2.2 臂丛神经损伤9例次，正中神经损伤5例次，尺神经损伤4例次，桡神经损伤4例次，肱动脉损伤2例次，详见表2。表2  汶川地震伤员上肢神经血管损伤概况（略）

　　2.3 行清创缝合(含扩创)50例次，骨折复位内固定60例次，外固定支架7例次，截肢(含残端修整)19例次，神经血管修复术8例次，保守治疗(石膏托或卧床等)113例次，详见表3。表3  汶川地震伤员上肢损伤治疗概况治疗方式例次百分比(略)

　　2.4  236例伤员仅1例因合并高钾血症及颅脑腹部损伤等死亡；截肢患者19例次(毁损伤11例次，坏疽5例次，感染3例次)；骨折患者行切开复位内固定60例次，外固定7例次，石膏托等固定92例次(表3)；64例次开放骨折患者经过处理后创面一期愈合 33例次，延期愈合31例次。神经血管修复术8例次(动脉端端吻合1例次，大隐静脉移植 1例次，神经缝合术5例次，腓肠神经移植术1例次，其余神经损伤保守治疗)，且血管再通后无血栓形成，神经损伤伤员中有12例残留相应的功能障碍，占5.08％。除1例死亡外，其他所有伤员无1例发生呼吸窘迫综合征(ARDS)或脂肪栓塞(FES)。

　　3  讨 论

 　   据资料统计1910-1985年间全世界造成上千人死亡的地震109次，共死亡140余万人［5］。“5.12”汶川大地震是我国建国以来遭受的最大一次地震，受灾面积广，伤亡人数多，骨科伤员比重大，本院骨科地震期间收治上肢患者236例，特点如下：骨折患者多，208例，占所有上肢伤患者的88.14％；钝器／重物砸伤患者多，130例，占55.08％；老年人多，70岁以上的有55例，占23.31％，最大年龄103岁；开放伤多，83例次，开放骨折64例次，占77.11％，其中Gustilo  I度8例次，涂片(+)1例次，Gustilo Ⅱ度23例次，涂片(+)13例次，Gustilo Ⅲ度33例次，涂片(+)27例次。合并伤多，除上肢伤以外，合并其他部位损伤患者有167例，占70.76％。地震挤压伤的发生率较高［6］，本科收治236例上肢伤员中伴有挤压伤／挤压综合征62例，占上肢伤员的26.27％。主要原因分析如下：（1）本次地震强度大，震区建筑结构多为砖瓦或者砖混结构，此强度地震导致房屋大量垮塌，重物砸伤及挤压伤患者比例高，骨折患者多，且容易合并其他部位骨折；（2）四川外出务工人员多，留守老人比例高［5］，且老人在应对地震等突发情况时反映欠灵敏，容易受伤［7、8］；（3）本次地震致上肢开放损伤多为剪力或者挫伤等，周围组织损伤重且环境脏，伤口污染重，患者从受伤至就诊时时间长，因此创面细菌学涂片阳性率高；（4）地震区处于相对偏远地区，农民群体结构比重达，且农民在发生地震时的自我保护意识有限，使受伤机会增大。
   
　　现在，越来越多的学者认为在病人病情平稳的情况下，急诊行内固定手术治疗多发性骨折，有助于改善病人的预后，认为其可以减少并发症，缩短住院时间，降低医疗费用［9、10］。但是本次地震造成的伤员人数多，医疗资源相对不足，面对大量伤情复杂且严重的伤员，难以全部切开复位内固定，因此需要根据具体情况制定相应的救治原则。首先是抢救生命：处理危及伤员生命的各种损伤，如控制大出血，纠正休克，持续肾脏替代治疗等；其次是减少并发症：对于骨折患者，初期给予骨折制动，以减少疼痛，出血以及再损伤，待全身情况允许或者有进一步治疗的医疗条件时行后期手术治疗：对于开放性损伤，同样可先转为闭合性损伤。再次，对于非开放性损伤且生命体征平稳或者经过处理后生命体征平稳伤员，可经过简单骨折固定(如石膏托等)转外院继续治疗，腾出病床收治后续救出的地震伤员。本次地震中，本科共处理上肢伤员236名。行清创缝合(含扩创)50例次，骨折复位内固定60例次，外固定支架7例次，截肢(含残端修整)19例次，神经血管修复术8例次(动脉端端吻合1例次，大隐静脉移植1例次，神经缝合术5例次，腓肠神经移植术1例次，其余神经损伤保守治疗)，保守治疗(石膏托或卧床等)113例次，剩余病员转省外继续治疗。

    　64例次开放骨折患者伤口一期愈合33例，占51.56％；无骨折开放损伤19例次，创面一期愈合17例次，占89.47％。17例伤员(19例次)因毁损伤或者感染等截肢，占7.2％，高于外院统计3.0％的截肢率［11］。2例血管损伤伤员的血管再通后无血栓形成，神经损伤伤员中有12例残留相应的功能障碍，占5.08％。64例开放骨折一期愈合率仅51.56％，主要和伤口污染重，大多数患者未能在短期内(如伤后6 h)清创有关。

　　总之，此次地震中上肢伤员的救治经验与教训，提高突发事件的医疗救援能力及速度，在以后类似的大规模事件中能更好更快的处理伤员，尽可能的减少此类突发事件所造成的伤残、死亡人数和财产损失。

【】
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