牙源性下行性坏死性急性纵隔炎报道1 例
1 病历摘要
患者，男，66岁，于2月前无明显诱因突然出现左侧牙痛、体温正常，未引起重视，牙痛间断发作，未给予特殊处理，3天前左面部及颈部肿胀，疼痛加重，伴有咳痰，吐少量黄色粘痰，未咯血，余无异常。病后在当地抗炎，效果不佳，遂来我院诊治。查体：BP：130/80mmHg 左侧颌下区及左侧颈部弥漫性肿胀，皮肤发红，可触及捻发感，压痛明显，无明显波动感，左下第3磨牙龋坏，张口受限，咽部轻度充血，左扁桃体Ⅱ度肿大。胸廓无畸形，呼吸动度双侧大致正常,双侧胸部压痛，右侧触觉语颤增强，双肺肺叩清音,右肺呼吸音降低，可闻及湿性罗音，左肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音。入院时胸部CT提示：纵隔积气。
治疗经过：患者入院后给予联合应用头孢类和喹诺酮类抗生素，保持口腔卫生，并对症处理。治疗2天后效果欠佳，局部肿胀有所加重，左侧颈部皮下捻发感明显，并出现发热。第3天左侧口内粘膜破溃，有血性脓性液体引流入口腔，随后左侧下颌及颈部肿胀减轻。此时给予左侧颈部切开外引流，切口位于胸锁乳突肌前缘中部，长约4cm，当日引流物不多，次日出现大范围皮下结缔组织坏死，并伴有恶臭，切口周围皮缘坏死，引流后第3天皮下结缔组织坏死范围继续扩大，并出现切口上方，下颌骨下缘岛型皮肤坏死，切除坏死皮肤，并清理创面内坏死物后，见肌肉及血管无坏死，暴露良好，腔隙向纵隔内延续。这时病人一般情况差，发热、不能进食，复查胸腹部CT提示纵隔积气加重，并延续到腹腔，双侧少量胸腔积液。最终出现败血症，死亡。
2 讨论
急性纵隔炎是一种少见而凶险的疾病,多见于胸腔器官穿孔,如食管、气管,亦可见于肺、胸膜、心包、淋巴结、脊柱周围脓肿以及咽后间隙、口腔感染的蔓延。牙源性感染历来是下行性坏死性纵隔炎最常见的原因,绝大多数病例细菌培养结果为需氧菌和厌氧菌的混合感染,常合并化脓性胸膜炎和化脓性心包炎[1]。报道[2],厌氧菌与革兰氏阴性需氧菌的共生是导致细菌毒力增加、感染扩散和组织坏死的主要原因。
下行性坏死性纵隔炎病情迅速且病死率高,主要与面颈部潜在的间隙及纵隔的解剖特点有关,由于胸内负压及重力的作用,感染更易向下蔓延而累及纵隔或胸腔[3]。因此,早期诊断对下行性坏死性纵隔炎有重要的意义,尤其是牙源性感染的细菌为厌氧与革兰氏阴性需氧菌混合感染,细菌毒力高、组织破坏性强,易经面颈部潜在的间隙向下迅速发展,不易及时诊断,常引起纵隔及胸腔的化脓。
早期坏死性纵隔炎在胸片上无明显表现,当出现纵隔增宽、胸腔积液及心包积液时表明感染已十分严重。因此,对于牙髓炎、牙周炎等感染疾病一旦出现颈部肿胀疼痛及胸部症状者,要考虑到有纵隔感染及脓胸的可能性,尽早行颈胸部CT 检查有助于诊断。一旦确诊,应尽早使用强有力的广谱抗生素及抗厌氧菌药物。因病情变化快应2～3 d 行X 线检查以了解病变进展情况,对有纵隔、胸腔化脓的患者应及时行手术引流,清除坏死组织,并行厌氧环境细菌培养及药敏以指导用药,抗感染时间要足够。另外,营养支持也是治疗中的重要环节,对于不能进食的患者可给予鼻饲及胃肠外营养。有呼吸困难者可行气管切开,不仅可以暂时缓解患者呼吸困难的症状,避免上气道的阻塞,而且可以方便术中、术后呼吸机的呼吸支持,术后呼吸道的管理[4]。综上所述,由于本病发病率低，快，病情凶险，对于牙源性感染引起下行性坏死性纵隔炎的可能,临床上应该引起足够的重视。早期发现、早期诊断、及时有效地引流以及合理应用抗生素,能有效提高下行性坏死性纵隔炎的抢救成功率,是减低病死率的关键。
参 考 文 献
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