38例尺骨冠状突骨折治疗体会

【关键词】  尺骨冠状突 骨折

 2002年3月-2008年9月，本院收治38例急性尺骨冠状突Ⅲ型骨折，分别采用前路及前后路联合手术切开复位内固定，取得满意效果。

    1     材料与方法

    1.   1     病例资料

    前路手术组17例，男13例，女4例，年龄18～53岁，平均38.   5岁。损伤原因：跌3例，坠落伤8例，车祸伤6例。骨折类型：均为新鲜闭合损伤。合并肘关节脱位14例；桡骨小头骨折8例，桡骨颈骨折3例，内侧副韧带损伤4例。前后联合入路手术组21例，男15例，女6例，年龄24～ 66岁，平均43.   5岁。损伤原因：跌8例，坠落伤6例，车祸伤7例，骨折类型：均为新鲜闭合损伤。合并肘关节脱位13例；桡骨小头骨折7例，桡骨颈骨折2例，内侧副韧带损伤8例。据Regan分类，38例均为Ⅲ型尺骨冠状突骨折。

    1.   2     方法

    臂丛麻醉，少数患者采用全麻。仰卧位，患肢外展外旋，肘关节可伸屈地置手术台支架上。上臂扎气囊止血带。自肘前上外侧作“S”型切口，显露肘关节前方结构，辨认并保护肱动脉、正中神经、桡神经和肌皮神经。从内侧打开前臂屈肌起点和肱二头肌腱间隙，将肱肌从关节囊解剖出，在关节囊和肱肌之间由内向外分离，显露肱二头肌腱与肱桡肌间隙，在肱肌深面切开关节囊前部暴露骨折的冠状突复位。但因肘关节于伸直位冠状突位置较深复位并不容易，特别是冠状突骨折块较小或粉碎时就更不容易。在前路手术暴露的基础上再于肘后尺骨纵轴方向，从尺骨鹰咀沿尺骨作一长约4～ 6 cm切口，切开皮肤、皮下并沿尺骨内侧钝性剥离肘肌，暴露骨折断端，此时将食指沿尺骨内侧贴尺骨进入后，可从后路清晰地摸到冠状突骨折线，前后入路复位非常方便。

    1.   3     术后处理

    用肘后石膏托维持肘关节屈曲60°～90°。内固定可靠的患者2周后改换铰链式关节支架，允许肘关节有一定限度的屈伸活动，术后6周内伸直活动一般不宜超过150°。为减轻术后创伤反应，可酌情用CPM机进行辅助功能锻炼，但需逐日增加关节活动度。固定不可靠者禁止早期活动。   

    2     结     果

    本组病例随访时间11～ 24个月，平均14.   2个月。手术平均时间：前路平均3.   2 h；前后联合入路平均2.   4 h。复位情况：前路解剖复位11例，功能复位6例；前后联合解剖复位19例，功能复位1例(因冠状突粉碎无法固定)，两组差异显著（x2＝5.   06,P<0.   05），按美国肩肘外的评分标准评价效果：前路优12例，良3例，差2例。前后联合优14例，良1例，无1例发生关节僵直，经Ridit统计分析，两组差异显著，（x2＝7.   92,P<0.   05）。以上两组患者术中皆用止血带，出血量无明显差异。

    典型病例:

    患者,男,34岁,外伤18 h入院。入院诊断:尺骨冠状突Ⅲ型骨折，入院第2 d行前后联合入路,空心钉内固定,术前术后见图1～ 4。

    3     讨     论

    冠状突骨折大多数情况下与肘关节脱位并存，但也有少数是单发的，约2％～ 10％的肘关节脱位可合并冠状突骨折。Regan、Morrey［1］在1984年根据骨折累及冠状突的范围将其分为3种类型，I型：冠状突尖小片骨折，骨片小于冠状突高度的10％，常游离于关节腔内或附于关节囊壁上。Ⅱ型：骨折块小于冠状突高度的50％，可伴肘关节不稳定。Ⅲ型：冠状突基底部骨折，骨折块大于冠状突高度的50％，肘关节不稳定，必须手术。目前手术固定主要方式有2种：即螺丝钉固定和钢丝固定2种［2］  ，主要Ⅲ型尺骨冠状突骨折，因累及附着骨折块、对肘关节稳定起重要作用的肱肌和肘内侧副韧带的前束［3］，加之骨结构大范围的破坏，使肘关节严重不稳，所有患者都需手术复位内固定。本文报道的两组病例均为Ⅲ型尺骨冠状突骨折

    　　目前对尺骨冠状突骨折复位内固定常规从前路手术，自肘前上外侧作S状切口，弧形经过肘窝的皮肤皱褶延伸至前臂内侧部，显露肘关节前方结构，辨认并保护肱动脉、正中

    神经、桡神经和肌皮神经。从内侧打开前臂屈肌起点和肱二头肌腱间隙，将肱肌从关节囊解剖出，在关节囊和肱肌之间由内向外穿过一把大弯钳，显露肱二头肌腱与肱桡肌间隙，在肱肌深面放一拉钩，纵行切开关节囊前部，直视下将骨折的冠状突复位并用螺钉内固定。尺骨冠状突骨折复位非常困难：（1）冠状突位置较深，触及骨折线难度非常大，因为尺骨冠状突上有很多软组织与之相连并牵拉之，在此情况下，很难从前方摸清骨折线、复位；如果将冠状突上的软组织彻底切除，包括内侧副韧带前部、肱肌止点、及关节囊，复位虽容易了许多，但在某种程度失去了复位的意义；（2）冠状突骨折块往往比较小，从前方压紧后手指又占据了打空固定的位置。作者采用前后联合入路，使复位变得容易了许多：（1）从后路因没有肱肌止点及关节囊，骨折线可清晰地摸到；（2）协助复位、固定。总之，前后联合入路大大缩短了手术时间，使复杂手术操作简单化了，复位准确，功能恢复良好。

【】
  ［1］ Regan W,Morrey BF.Coronoid process and Monteggia fractures.In:Morrey BF,ed.The elbow and its disorders［M］.3rd ed.Philadelphia:WB Saunders,2000,396-408.

［2］ 邹 宁，朱 杰，冯 颖,等.钢丝捆扎内固定治疗Ⅰ、Ⅱ型尺骨冠状突骨折的生物力学分析及临床应用 ［J］.Chinese Journal of Bone and Joint Injury,2007,171:550-552.

［3］ Neill Cage DJ,Abrams RA.Soft tissue attachments of the ulnar coronoid process［J］.Clin Orthop Relat Res,1995,320:154-158.