股骨近端髓内钉-螺旋刀片治疗高龄股骨粗隆间骨折的临床报道
作者：葛鸿庆，陈文治，余宇峰，管华
【摘要】 [目的]评价股骨近端髓内钉-螺旋刀片高龄股骨粗隆间骨折的临床疗效。[方法]2006年3月-2007年10月，使用股骨近端髓内钉-螺旋刀片治疗高龄股骨粗隆间骨折59例，平均年龄78.5岁，按AO分型：A1型8例，A2型36例，A3型15例。分析患者的手术时间、出血量、术后并发症，并以Harris髋关节功能评分评价患髋功能。[结果]手术平均时间45.7 min，平均出血量约105 ml，刀口感染1例。术后48例获得10～24个月的随访，骨折均获得临床愈合，未发现不良并发症。按Harris髋关节功能评分标准：优37例，良8例，中3例，优良率为93.75%。[结论]本手术具有操作简便，创伤小、固定可靠等优点，可作为老年骨质疏松患者股骨粗隆间骨折的首选术式。
【关键词】 高龄; 股骨粗隆间骨折; 股骨近端髓内钉
股骨粗隆间骨折是高龄骨质疏松症患者中的常见并发症，随着我国老龄化社会的来临，股骨粗隆间骨折的发病率呈逐年上升趋势，由于此类骨折患者多同时患有骨质疏松及不同程度和种类的内科疾患，因此给临床骨科医生的治疗带来了很多的困难， 本科在2006年3月-2007年10月期间，采用股骨近端髓内钉-螺旋刀片(proximal femoral nail anti?rotation， PFNA)治疗一组59例高龄股骨粗隆间骨折的患者，收到了满意的临床疗效，现报道如下：
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
本组59例，男27例，女32例;年龄70～92岁(平均78.5岁)。左侧31例，右侧28例，54例为跌伤，5例为车祸伤。按股骨近端骨折的AO分型：A1型8例，A2型36例，A3型15例。所有患者均为闭合性骨折。合并心、脑、肺、肾及糖尿病疾病中1种者有18例，占30% ，合并2种以上疾病者有36例，占61%，所有患者均有不同程度的骨质疏松。
1.2 手术方法
采用气管全麻或腰硬联合麻醉，患者仰卧于牵引床，并向健侧倾斜15°～20°，保持患肢与躯干10°～15°内收，并轻度内旋，略垫高患侧臀部，以校正前倾角。在C型臂X线机透视下行骨折闭合复位，复位满意后于股骨大粗隆顶端向躯干近端作长约4～6 cm纵切口，分离臀中肌，暴露股骨大粗隆顶点，导针进针点于股骨大粗隆顶点中央，C型臂X线机确认导针置入股骨近端髓腔后，采用手动或电动扩髓，将长度合适的PFNA主钉沿导针插入股骨髓腔内。在C型臂X线机透视下经螺旋刀片的钻头导向器套筒插入导针，导针正位上应位于股骨颈的中下1/3部分，侧位上应在股骨颈的正中位，深度达股骨头关节面下5～10 mm的位置，打开股骨外侧皮质后沿套筒插入螺旋刀片，并捶击至限深处，顺时针旋转插入器使PFNA螺旋刀片处于锁定状态。在远端瞄准器导引下钻入远端锁定螺钉。最后装好主钉尾帽。C型臂X线机透视位置良好后，逐层关闭切口。
术后处理 术后使用抗生素及胃粘膜保护剂3～5 d，并注意抗骨质疏松及预防下肢深静脉血栓形成。第2 d开始肌肉主动锻炼及CPM功能训练，根据患者全身情况及术后骨折愈合情况，2～3周后可扶助行器下地功能锻炼，6～8周逐渐弃拐行走。
典型病例：患者 女，92岁，左股骨粗隆间骨折(A2.3型)，2007年4月17日行PFNA手术，手术前后X线片如下：图1 术前X线片
图2 术后X线片
2 结 果
本组患者手术时间30～65 min，平均45.7 min。术中出血量为80～150 ml，平均约105 ml。术后刀口感染1例，为糖尿病患者，经延长使用抗生素及积极换药治疗后，切口愈合。本组患者48例获得随访，随访时间10～24个月，平均16个月，骨折均获得临床愈合，未发现螺旋刀片切出、内固定松脱及髋内翻畸形的现象。按Harris髋关节功能评分标准：优37例， 良8例，中3例，优良率为93.75%。
3 讨 论
据报道，高龄患者股骨粗隆间骨折的病死率为15%～20%[1]，主要原因是由于骨折以后长期卧床带来的并发症，及因卧床而导致内科疾患的加重[2]。因此，缩短患者卧床时间，早日离床功能锻炼，对高龄股骨粗隆间骨折患者的尤为重要[5]。在全身情况允许的情况下，手术应为该类患者的首选治疗方式[3]。目前常用的手术治疗方法分为：单钉系统，钉板系统，髓内系统及外固定系统。由于高龄股骨粗隆间骨折多为不稳定型骨折，患者常伴有骨质疏松及内科疾患，因此要求手术创伤要小，内固定要牢靠。这样单钉系统及外固定系统在临床上使用的机会较少。钉板系统以动力髋螺钉(DHS)为代表，髓内系统以Gamma钉和PFN为代表。两者比较，髓内系统具有手术创伤小，固定可靠，术后并发症少等优势，已逐渐成为临床上的主流[4、5]。
PFNA系统是AO/ASIF在PFN的基础上研究推出的，两者相比，PFNA具有以下特点：(1)PFNA主钉近端有6°的外翻角，进针点位于股骨大转子顶点，这样方便了手术暴露，为小切口的使用提供了基础，同时也使得导针及主钉的插入更为容易，缩短了手术的时间;(2)螺旋刀片的设计，使得1枚螺钉同时具备了支撑、防旋及加压的作用，避免了PFN 2枚螺钉对骨折复位、手术操作及股骨颈宽度等方面的要求。此外，螺旋刀片无需钻孔，直接打入股骨颈内，尽可能多的保留了骨质，增加了内固定及骨骼之间的锚合力，可较好的防止旋转和对股骨颈的切割，生物力学研究表明，螺旋刀片切割股骨头至少需要1 000 N的应力[6]。
对本组高龄患者使用PANA治疗过程中，有如下体会：(1)术前要多学科会诊，控制患者的内科疾患，并评价手术风险，同时对手术治疗的目的与患者及其家属进行沟通;(2)对于一些患有多种内科疾患的患者，手术时机的选择是很重要的，笔者的经验是若患者无明确的手术禁忌证，当尽早手术治疗，不必等各项生化指标均为正常，否则，可能因卧床时间的延长，并发症的出现，而失去了治疗的最佳时机;(3)术前的良好复位，对手术的成功至关重要，若闭合复位难以到达满意，则应选择有限切开复位;(4)术中采取健侧倾斜15°～20°，保持患肢与躯干10°～15°内收，并轻度内旋的体位，可以方便导针及主钉的顺利插入;(5)对于不稳定的骨折，手动扩髓可能引起复位丢失或医源性骨折，笔者的经验是，采用电转高速低压扩髓，从而避免;(6)螺旋刀片的位置正位应在股骨颈的中下1/3处，侧位应位于股骨颈正中并距股骨头软骨面下5～10 mm处，这样可将内固定置于骨质相对好的区域，以降低股骨颈切割、内固定松脱及髋内翻等并发症;(7)PFNA理论上允许患者术后早期下地，但本组均为高龄骨质疏松患者，且有不同程度的内科疾患，下地后功能锻炼很难达到由部分负重到全负重的过渡，因此，本组采用了比较保守的态度，术后2～3周X线片见有稳定骨痂后，扶助行器下地功能锻炼，术后6～8周骨折基本愈合，才可以逐渐弃拐行走。
通过对本组患者的治疗，取得了较满意的疗效，作者认为PFNA具有操作简便、创伤小、固定可靠等优点，可作为老年骨质疏松患者股骨粗隆间骨折的首选术式。
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