全髋置换治疗强直性脊柱炎髋关节高度屈曲强直畸形

          作者：刘青春，张伟，李伟，孙水，王健，王先泉，吴帅 

【摘要】  [目的]探讨强直性脊柱炎髋关节高度屈曲强直畸形患者行全髋关节置换术的方法和疗效。[方法]21例(29髋)强直性脊柱炎髋关节高度屈曲强直畸形患者行全髋关节置换术, 男20例(28髋)，女1例(1髋);年龄21～49岁,平均32.4岁;病程3～32年,平均15.6年;屈曲强直畸形30°～95°，平均58.6°;单侧13例, 双侧8例;15例(23髋)合并髋关节骨性强直。采用髋关节Watson-Jones外侧切口，生物型假体17例(22髋)，骨水泥型假体4例(7髋)。采用Harris评分对术前及术后髋关节功能进行评价。[结果]21例患者术后平均随访4.5年，髋关节功能均明显改善，Harris评分由术前平均21.7分提高到术后平均83.2分。髋关节屈曲畸形矫正，29个髋关节总活动度(屈伸、内收、外展、内旋、外旋等6个方向活动总和)由术前平均7°增加为术后平均196°。术后髋痛消失, 膝痛、腰骶痛明显改善，步态恢复正常, 生活能自理。[结论]全髋关节置换术是强直性脊柱炎合并髋关节高度屈曲强直畸形一种有效的方法。

【关键词】  脊柱炎; 强直性; 关节成形术; 置换; 髋; 疗效

　　Abstract: [Objective]To investigate the means and effect of total hip arthroplasty(THA) for treating serious flexed hips caused by ankylosing spondylitis (AS). [Methods]A total of 20 male patients (28 hips) and 1 female patient(1 hip)with ankylosing spondylitis underwent THA.Eight patients had bilateral surgery. The mean age were 32.4 years(ranged 21～49 years).The disease course were 3～32 years, with the mean of 15.6 years.And the flexed deformation were 30°～95°,with the mean of 58.6 , including ankylosis in 23 hips(79.3%).There were 17 patients(22 hips)in the biological prosthesis group and 4 patients (7 hips) in the cement group.The clinical results were evaluated by the Harris hip scoring system.[Results]The mean duration of follow-up were 4.5 years,all hip joints function were improved,and the postoperative Harrris Score were 83.2 versus the preoperative Harrris Score of 21.7.The serious flexed deformity of the involved hips were disappeared.The average range of motion of hip joint were 196°. The pain of the hips were disappeared almost completely and pain of lowerwaists and knees were relieved obviously.Patients got their gait right and could care themselves approximately.[Conclusion]Total hip arthroplasty is an effective treatment for serious flexed hips caused by ankylosing spondylitis.

　　Key words：spondylitis; ankylosing; arthroplasty; replacement; hip; treatment outcome

　　强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)常导致髋关节骨性强直，且许多是非功能位强直，当髋关节处于高度屈曲强直畸形时，患者由于无法站立，生活不能自理，严重影响生活质量。施行全髋关节置换(total hip arthroplasty,THA)可以重建髋关节，是目前改善髋关节功能最有效的治疗方法[1]。但对于强直性脊柱炎致髋关节高度屈曲强直畸形患者行全髋关节置换具有较大的困难和风险，相关报道较少，1999年10月～2005年8月本科对52例(81髋)强直性脊柱炎髋关节屈曲强直畸形患者行全髋关节置换术，以屈曲强直畸形>30°为入选标准，共24例(32髋)符合，获得随访的21例(29髋)患者经1.5～6年随访，疗效满意。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组21例(29髋)均确诊为强直性脊柱炎，男20例(28髋)，女1例(1髋);病程3～32年,平均15.6年;年龄21～49岁,平均32.4岁;29髋屈曲强直畸形30°～95°，平均58.6°;单侧13例，双侧8例;所有患者生活均不能自理，卧床或需用轮椅;17例伴轻到中度脊柱后凸畸形，膝关节受累7例(12膝);术前Harris评分4～46分，平均21.7分;15例(23髋)骨盆X线片示髋关节有不同程度的骨性强直融合，4例(7髋)髋关节有较明显的骨质疏松。

　　1.2 围手术期处理

　　术前常规进行血细胞计数(五分类)、血沉(ESR)、C-反应蛋白(CRP)等检查，了解强直性脊柱炎活动情况;检查心、肺、肝、肾等重要器官功能及凝血功能;行颈腰椎、骨盆及股骨上段X线片检查，了解脊柱、髋关节情况及骨质条件，指导麻醉方式及假体类型选择;术前1 h开始使用抗生素，双髋置换者于术中再强化使用1次，术后继续使用抗生素3～5 d;术后应用低分子量肝素及抗骨质疏松药物治疗。

　　1.3 手术要点

　　本组21例患者术中均行全身麻醉，3例因脊柱颈段强直采用了经鼻腔气管插管麻醉，其余均行经口气管内插管全麻。采用髋外侧切口(Watson-Jones)入路，切口起自髂前上棘外下方2.5 cm，向下后方经股骨大转子外侧面向下，至大转子基部下方5 cm处，沿臀中肌、阔筋膜张肌间隙分离，切开臀中肌大转子止点前1/3并向前翻开，切除前外侧关节囊，以Hohmann牵开器显露髋关节。结合术前骨盆X线片，判断髋关节强直类型，如为纤维性强直，先试行髋关节脱位，如脱位成功，常规行股骨颈截骨及髋臼侧操作;脱位失败或髋关节呈骨性强直，则先行股骨颈截骨，后于真臼原位造臼。彻底切除挛缩的前关节囊壁，术中根据屈曲畸形程度，决定软组织松解的范围及程度，可进行松解的软组织包括髂腰肌、髂胫束、缝匠肌、股直肌等，注意保护神经、血管。本组选用生物型假体17例(22髋)，骨水泥型假体4例(7髋);一次完成双髋关节置换7例(14髋)，分次置换1例(2髋)，两次手术间隔时间为5个月;1例患者一次完成同侧髋、膝关节置换术。

　　1.4 下肢牵引

　　术后髋关节残余屈曲畸形>15°者，行下肢皮牵引治疗，至髋关节屈曲畸形矫正。本组22髋术后残余屈曲畸形为15°～35°(平均21.5°)，术后行下肢持续皮牵引4～11 d，平均6.3 d，牵引重量为1～2 kg。

　　1.5 阶段性康复锻炼

　　麻醉清醒后患肢即穿“丁”字鞋保持外展中立位。术后第1 d即鼓励患者行股四头肌、腘绳肌等长收缩及踝泵练习;术后第2 d换药并拔除引流管;术后3～5 d即在床上进行小幅度屈髋屈膝锻炼，以不引起明显疼痛为宜;术后6～7 d使用CPM做被动髋关节屈伸练习，并指导病人逐渐增大髋关节主动活动范围。骨水泥型假体患者术后10 d扶双拐下床活动，非骨水泥型假体患者术后4周扶双拐下床活动，2个月后弃拐活动。出院后在康复医师和手术医师的指导下，进行康复锻炼。

　　2 结果

　　按照Harris评分系统进行术前、术后评价并经统计学处理：由术前平均(21.7±6.5)分增加为术后平均(83.2±8.3)分，有极显著性差异(t=31.41，P<0.01);21例(29髋)患者，术后未发生感染、神经血管损伤和假体脱位等近期并发症;随访1.5～6年(平均4.5年)，未出现假体下沉、松动情况。

　　2.1 屈曲强直畸形矫正情况

　　术前29髋屈曲强直畸形情况：3髋>80°，10髋61°～80°，16髋31°～60°，平均58.6°;术后22髋残余屈曲畸形15°～35°(平均21.5°)，通过下肢持续皮牵引及康复锻炼，术后2周29髋中仅3髋有5°～10°屈曲畸形，平均7°，屈曲畸形程度明显改善。

　　2.2 关节疼痛

　　术前21例患者均有不同程度的髋关节疼痛，有12例合并腰骶部疼痛，7例(12膝)伴有膝关节疼痛，需经常服用非甾体类抗炎镇痛药;术后有2例髋关节轻微疼痛，术前有腰骶部及膝关节疼痛的患者均已明显缓解，已无需服用药物。

　　2.3 关节活动度

　　关节活动度明显改善，髋关节总活动度(屈伸、内收、外展、内旋、外旋等6个方向活动总和)由术前0°～15°(平均7°)增加到术后110°～245°(平均196°)。

　　2.4 患者整体功能

　　术前21例患者生活均不能自理，卧床或需用轮椅;术后生活均可自理，21例中有2例行走需扶单拐，其余患者可上下楼，无明显跛行。

　　典型病例：男，26岁，强直性脊柱炎致双髋关节屈曲强直畸形11年，右侧髋关节屈曲畸形90°，左侧60°。采用髋外侧切口(Watson-Jones)入路行双侧全髋关节置换术，PLUS生物型假体，术后双下肢持续皮牵引7 d，双髋关节伸直均达0度，Harris评分由术前4分增加为术后81分(图1)。

　　3 讨论

　　对于强直性脊柱炎髋关节高度屈曲强直畸形的，有学者建议先手术行股骨颈截断及局部软组织松解，术后行下肢牵引，待屈曲畸形基本矫正后，二期行髋关节假体置换术。这既使患者住院时间延长，又增加了患者再次手术的痛苦和负担。本组29个高度屈曲强直畸形的髋关节均为一次性完成全髋关节置换术，术后辅以下肢持续皮牵引及阶段性康复锻炼，取得了非常满意的临床效果。AS致髋关节高度屈曲强直畸形的患者，除髋关节呈高度屈曲位强直外，周围软组织挛缩严重，骨质疏松明显，手术操作及术后康复都面临很大的困难，此类患者的治疗有其独特的特点： 图1a术前平卧位

　　3.1 手术时机选择

　　Neumann等[2]建议不宜将施行全髋关节置换术的年龄降得过低，以免患者在一生中不得不接受多次翻修手术，相比于初次置换，翻修手术的远期并发症更多见。但AS髋关节屈曲强直畸形的患者年龄多在20～45岁之间，恰是一生中最为重要的时期，一个成功的关节置换能够恢复患者正常的生活和工作，相反，推迟施行手术的时间，髋关节长期处于非功能位，废用性肌肉萎缩和骨质疏松非常严重，大大增加了日后手术的难度，术后功能恢复也相对较差。喻忠等[3]对36例髋关节屈曲强直畸形患者行全髋置换术，其中病程最长36年, 最短3.3年，病程在5年以下者恢复明显优于5年以上者。作者认为年龄不应成为强直性脊柱炎髋关节屈曲强直畸形患者实施全髋置换手术的限制，而对于高度屈曲强直畸形者更应鼓励其早期接受手术治疗。至于早期施行全髋置换远期出现的诸如假体松动等问题，随着假体设计及质量的日趋成熟，手术技术的不断改进与完善，也可得到适当处理。

　　3.2 手术切口选择

　　马建兵等[4]对于强直性脊柱炎髋高度屈曲畸形的患者在行全髋置换手术时建议采用前外侧入路，便于松解关节前方挛缩软组织;卢世璧等[5]认为髋关节强直于屈曲位者，后外侧入路可清楚的暴露股骨颈及髋臼，有利于股骨颈的截骨;Kilgus等[6]报道的31例(53髋)强直性脊柱炎患者除1例使用后外侧入路外，其余均采用外侧入路，取得了非常满意的效果。本组患者均采用了髋关节Watson-Jones外侧入路，其操作简单，解剖层次清楚，暴露充分，对松解挛缩组织较为方便，无需行大转子截骨即可进行髋臼侧手术，同时通过屈伸下肢便于判定髋关节前方挛缩的软组织及其挛缩程度，对髋外展受限者还可行内收肌群松解。

　　3.3 髋关节骨性强直处理

　　AS合并髋关节强直有两种：一种是纤维性强直;另一种为骨性强直。而AS全髋置换手术最困难的是骨性强直，骨性强直的特点是术中很难辨别股骨头与髋臼的真正界限。本组采取的是先截骨后髋臼成形的方法，显露后先于股骨颈中部截骨，保留1.5～2.0 cm的股骨矩，在保证股骨矩同时应尽量偏向股骨侧截骨，从而保证髋臼侧有足够骨量容纳髋臼假体，修整股骨侧截骨面用于安放股骨侧假体。充分清理髋臼周围的软组织，沿髋臼缘切除股骨颈，并保持l5°前倾，否则易导致髋臼后壁缺损。从小号髋臼锉(直径42 mm)开始，于股骨颈残端面造臼，保持外展45°，前倾15°。术中应注意患者体位并随时调整髋臼锉的方向，使髋臼锉完全对准原髋臼中心[7]。如骨性强直不严重，锉臼过程中可见两层皮质骨：第1层为股骨头软骨下骨;第2层则为原髋臼软骨下骨，骨性强直致股骨头与髋臼完全骨性融合则无法分辨这两层皮质骨。髋臼锉锉臼至见髋臼窝处脂肪垫，需要注意的是即使髋关节完全骨性融合后在髋臼窝处仍会残留少量脂肪垫，术中应仔细判断。对于髋关节高度屈曲强直畸形的患者，由于关节囊挛缩，前方肌群短缩，对术后髋关节活动造成不利影响，因此术中可适当加深髋臼，并选择短颈人工髋关节，但也应避免锉臼过深而致髋臼底过薄，因髋臼软骨下骨是固定髋臼假体的基础，起着重要的支撑作用。

　　3.4 术中软组织松解和血管、神经保护

　　全髋置换治疗AS髋关节高度屈曲强直畸形，术中软组织松解至关重要，决定着手术的成败，直接影响术后髋关节功能的恢复。对于31°～60°的屈髋畸形, 通过切除挛缩的前关节囊壁，剥离小转子处髂腰肌肌腱，便可矫正大部分屈髋畸形，如屈曲畸形仍难矫正，可于髂前上棘处切断缝匠肌，切口远端行髂胫束“Z”形延长;而对于超过60°的屈髋畸形，除松解上述软组织外，还需行股直肌腱延长切断，松解后应小心拉伸患髋。笔者认为对于超过60°的屈髋畸形不必追求术中完全伸直，以免引起股动、静脉及神经的牵拉伤，术后在不引起患者明显疼痛的情况下，通过适当的下肢皮牵引，髋关节可逐渐伸直。本组病例均未发生股动、静脉及神经的牵拉伤。对合并内收畸形的患者，假体置入后如髋关节外展不超过20°，应切断部分挛缩的内收肌群以保证术后髋关节有足够的活动度。

　　3.5 重视骨质疏松

　　AS髋关节高度屈曲强直畸形患者因长期卧床或需用轮椅，缺乏足够的体力活动，加之骨代谢异常，普遍存在骨质疏松。手术操作过程中应注意：①切忌暴力，尤其在行髋关节脱位、复位及旋转下肢时更应注意，避免发生股骨干骨折;②显露髋臼时，髋臼周围的Hohmann拉钩力量应适中，以免致髋臼周围骨质破坏，影响髋臼假体的固定;③处理髋臼底时本着宁少勿多的原则，做到既要将髋臼内软骨或纤维组织去除干净又不能锉穿髋臼底，同时还应保证髋臼杯周缘有良好、稳固的骨性支撑;④尽量保留足够的股骨距，切忌过多切除，否则术后极易发生股骨假体松动、下沉;⑤骨质疏松患者的股骨皮质变薄,扩髓时尽量避免过多去除皮质骨，把握好扩髓的方向及力量,以免髓腔锉穿出骨皮质或致股骨上端劈裂;⑥对于骨质疏松较严重的患者，采用长柄且柄径较大的骨水泥型假体，正确运用骨水泥技术，避免日后发生假体下沉。术后患肢负重时间应适当延后，主张手术6周后可部分负重锻炼并逐渐过渡到完全负重，同时给予抗骨质疏松药物治疗。

　　3.6 假体选择

　　骨质疏松是生物型假体应用的禁忌，特别是骨质疏松的老年患者应尽量采用骨水泥型假体。但大多数强直性脊柱炎患者年龄较轻，关节置换术后活动量大，假体使用年限要求长，笔者认为对于骨质疏松不严重的年轻患者选择生物型假体行全髋置换为宜，理由：①年轻患者骨再生能力较强，容易达到骨长入目的而实现生物固定;②手术时间短，创伤小，安全性高，避免了骨水泥在注入过程中可能产生的不良反应;③后期一旦出现假体松动需要翻修时，手术操作较容易，避免骨水泥取出困难、骨质破坏过多的弊端。此外，患者可通过停用激素、非甾体类抗炎镇痛药，加用抗骨质疏松药物来治疗控制骨质疏松。本组17例(22髋)采用此种类型假体，平均随访4.5年未发生假体下沉、松动，但其长期随访结果有待于进一步观察。另外，假体类型的选择除了取决于疾病和假体本身的特点外，很大程度上取决于手术医师的技术水平及其对假体的熟悉程度。

　　3.7 下肢牵引的应用

　　对AS髋高度屈曲强直畸形者，允许术后残余畸形的存在，应尽量避免术中软组织松解过度，而影响术后髋关节功能的恢复。本组29髋术后均有不同程度的残余屈曲畸形，最大屈曲畸形角度达35°。残余屈曲畸形较小者通过功能锻炼可矫正，而残余屈曲畸形>15°者，在不引起患者明显疼痛的情况下，术后行下肢皮牵引是必须的，可帮助矫正畸形，同时起到固定患肢、防止脱位的作用。牵引重量不应过重，因人而异，一般不超过2.0 kg，避免髋关节脱位。本组22髋残余屈曲畸形>15°，经平均6.3 d下肢皮牵引，屈曲畸形消失。

　　总之，全髋置换术是治疗强直性脊柱炎髋关节高度屈曲强直畸形一种有效的方法。另外，对双髋关节均高度屈曲强直畸形的患者同期行双侧全髋关节置换术，利于协调术后双侧髋关节功能的恢复，缩短治疗周期，减少麻醉及手术次数，既减轻患者的痛苦又节约治疗费用。本组8例患者合并有双髋高度屈曲强直畸形，其中7例同期行双侧全髋置换，随访效果满意。因此，如果患者全身情况允许，医生技术熟练，经验丰富，对于强直性脊柱炎合并双髋关节高度屈曲强直畸形的患者建议同期行双侧全髋关节置换术。

【】
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