经皮椎体成形术治疗胸腰椎压缩性骨折29例随访分析
作者：党育，付，张殿英，姜保国
【摘要】 [目的]经皮椎体成形术对胸腰椎压缩性骨折的效果，探讨影像学测量方法。[方法]随访2006年3月～2007年6月本科以Sky膨胀式椎体成形系统行经皮椎体成形术治疗的胸腰椎压缩性骨折患者29例35椎，行术前后侧位X线片测量及数据分析。[结果]术后随访时间8～24个月，平均16个月，术前后骨折椎体中线M与后缘线P比值，骨折椎体中线M与下位椎体中线NM比值，及骨折椎体前缘线A与下位椎体中线NM比值有统计学差异(P<0.05);3例患者术后3～12个月因内科疾病死亡;术后疼痛缓解明显，VAS评分为1.88 ±1.49;主观治疗满意度为90%;Roland?Morris功能障碍问卷显示无严重功能障碍患者;术后下地站立时间为(14.65 ±15.71) d ，支具保护时间为(56.00±23.23) d;局部麻醉耐受程度100%;1例出现无症状椎管内骨水泥渗漏。[结论]Sky膨胀式椎体成形系统经皮椎体成形术对胸腰椎压缩性骨折治疗效果良好，疼痛缓解及功能恢复满意，术前后侧位X线片骨折椎体前缘线A及中线M与骨折椎体后缘线P及下位椎体中线NM的比值为有效的影像学测量指标。
【关键词】 椎体成形; 椎体骨折; 形态学; 并发症
Abstract：[Objective]To analyze 29 cases of vertebral fractures treated with percutaneous vertebroplasty (PVP).[Method]Twenty?nine patients (35 vertebral bodies) undergoing percutaneous vertebroplasty from March 2006 to June 2007 and followed?up for 8-24 months (average 16 months) were observed and analyzed.[Result]The ratio of M line(middle height of the vertebral body)of fractured vertebra to P line(post edge height of the vertebral body) of fractured vertebra and the ratios of A line(anterior edge height of the vertebral body) and M line to NM line(M line of the next vertebral body) had statistical differences(P<0.05).Three patients died of other diseases 3-12 months post operation.Pain relief was obvious,average VAS score was 1.88 ±1.49.Satisfaction rate was 90%.According to the Roland?Morris questionnaire,no patient had severe dysfunction in this group.Average standing time was 14.65±15.71 days post operation.Average cast protection was 56.00±23.23 days.The tolerance of local anesthesia was 100%.One case had bone cement leakage in the spinal canal but with no symptom.[Conclusion]PVP by sky system can improve pain relief and life quality in patient with vertebral fracture.The ratios of A and M line of fractured vertebral body to P line of fracture vertebral body and M line of next vertebral body are efficient indexes of morphology.
Key words：vertebroplasty; vertebral fracture; morphology; complication
胸腰椎压缩性骨折是临床较常见的骨折类型。本文从患者一般资料、手术方式、手术时间、麻醉方式及耐受程度、椎体形态恢复放射学指标、疼痛恢复指标、主观治疗满意程度、功能障碍评分、术后康复情况、术后并发症等全面分析经皮椎体成形术治疗效果，提出相关诊疗经验。
1 资料与方法
1.1 临床病例
选择2006年3月～2007年6月在本科住院并以Sky膨胀式椎体成形系统行经皮椎体成形术治疗的胸腰椎压缩性骨折患者共29例35个椎体，男∶女=5∶24，平均(72.00±7.19)(56～85)岁。多发椎体骨折5例;T6～L4椎体均有累及，其中T12及L1骨折共23例，占病椎总数的73.1%。术前结合病史及X线片，明确诊断，必要时行MRI扫描，确定骨折为新鲜或陈旧骨折。
1.2 手术及随访
本组患者在全麻、单纯局部麻醉或局麻+静脉强化麻醉下行经皮穿刺Sky膨胀式椎体成形系统撑开，骨水泥注入椎体成形。术后平均1周拆线出院，以2008年3月为随访时间点，全面分析手术资料，并就患者术后恢复情况进行随访，分析疼痛及功能障碍评分。
1.3 影像学测量
术前后患者均摄以骨折椎体为中心的胸腰椎正侧位X线片，选择侧位X线片上如下指标对椎体骨折的形态学恢复进行影像学评价(图1)：伤椎前缘线(A line)，伤椎后缘线(P line)，伤椎中线(M line)，下位椎体中线(NM line)。将手术前、后患者的X线片逐一进行A、M、P、NM line测量，选择P line、NM line为标准线，将A、M与P、NM相除相对高度比值(分别记录为APP、ANM、MPP、MNM)，并进行全面的配对数据差异性及相关性检验。术前以pre代表，术后以post代表。
2 结 果
2.1 手术资料
麻醉方式为局麻+静脉强化麻醉21例，单纯局部麻醉5例，静吸复合全身麻醉3例;全麻患者均为多发骨折同期手术完成。总体平均手术时间(N=28，除外合并胫骨平台骨折1例)为(74.21±42.42)(28～190)min，单椎体单次穿刺椎体成形平均手术时间(N=27)(53.74±23.39)(28～145)min。单纯椎体成形术患者术中，仅1例出血量约50 ml，因长期服用阿司匹林所致，余出血量均为10 ml以内，可忽略不计。
2.2 放射学测量
2.2.1 经配对t检验，术前后椎体前缘线preA=(20.26±4.88)mm，postA=(23.43±4.86)mm(t=-3.466，P=0.002<0.01)，椎体中线preM=(16.82±4.00)mm，postM=(20.90±3.16)mm(t=-6.369，P=0.000<0.01)均具有显著统计学差异;同时，作为恢复率比较标准的椎体后缘线数值preP=(27.20±5.55)mm，postP=(31.16±4.60)mm(t=-5.259，P=0.000<0.01)，说明术前后X线片的放大率差别较大。
2.2.2 将相关数值进行术前后配对相关性分析，术前后A、M、P line均存在显著相关性(P<0.01);同时发现，椎体后缘线与下位椎体中线比值prePNM=1.055±0.159，postPNM=1.084±0.107，在手术前后显示显著相关性(R=0.684，P=0.000<0.01)，提示骨折椎体后缘线与下位椎体中线在手术前后的测量值变化具有高度一致性。
2.2.3 经配对t检验分析，如下3组数值存在统计学差异：分别为术前后骨折椎体中线与后缘线比值，preMPP=0.622±0.115，postMPP=0.674±0.070(t=-2.228，P=0.036<0.05);术前后骨折椎体中线与下位椎体中线比值，preMNM=0.656±0.152，postMNM=0.729±0.091(t=-2.626，P=0.015<0.05);术前后骨折椎体前缘线与下位椎体中线比值，preANM=0.707±0.105，postANM=0.772±0.080(t=-2.667，P=0.014<0.05);提示以下位椎体中线为标准，骨折椎体前缘线及中线的恢复率有显著性变化，以骨折椎体后缘线为标准，骨折椎体中线的恢复率有显著性变化。
2.3 术后随访
本组患者术后死亡3例，均为女性，死亡年龄及原因分别为74岁，术后10个月，肝硬化;71岁，术后1年，急性心肌梗塞;67岁，术后3个月，胰腺癌。未见严重并发症。疼痛VAS评分，12位患者仍感腰背部疼痛，占总随访患者48%，均为轻度疼痛，仅1人间断服用NSAID类药物。全体随访患者VAS评分为1.88±1.49(0～4)。治疗满意程度，患者主观评价，对手术治疗满意16例，基本满意10例，占患者总数的90%。对所有随访患者进行Roland?Morris功能障碍问卷表调查，得分0～8分为21例，占总随访者的80.7%;得分9～16分5例，占总随访者的19.3%，17～24分0例，表明无严重功能障碍患者。术后下地站立时间为(14.65±15.71)d (3～60 d)，67%的患者于术后1周带支具下地站立。术后支具保护时间为(56.00±23.23)d (10～90 d)，75%的患者目前已去除腰部护具恢复日常活动。局部麻醉耐受程度，所有(26/26)采用局部麻醉或局麻+静脉强化麻醉的患者均表示能耐受此种麻醉方式，61.5%的局麻患者(16/26)对俯卧位表示不适，但所有(26/26)采用局部麻醉或局麻+静脉强化麻醉的患者均表示如再次进行此类手术愿选择同样的麻醉方式。
2.4 手术并发症
2例患者出现骨水泥渗漏，1例为少量的椎体前缘渗漏，患者无不适，术后恢复良好。1例为椎管内渗漏(图2)，患者女性，82岁，既往脑梗塞病史，术前即存在双下肢功能障碍，由于采用局部麻醉方式，术中发现骨水泥渗漏后即刻停止骨水泥注入，询问患者无不适主诉，并进行严密观察，10 min后待骨水泥完全凝固后再次询问患者，仍无不适主诉。查体患者双下肢感觉、肌力及反射较术前无变化，遂决定观察。直至随访时，患者未出现双下肢感觉异常加重及二便功能障碍。该患者术前X线片已发现椎弓根窄小，遂行椎弓根三维重建CT扫描并进行了椎弓根测量(图3)，该患者双侧椎弓根最狭窄处外侧皮质横径分别为4.8、5.7 mm，内侧皮质横径分别为2.2、3.3 mm，相对于直径大于4 mm的穿刺套管过于狭窄，术中虽采用椎弓根旁入路的穿刺方法，仍出现了骨水泥渗漏。术后CT证实骨水泥渗漏于椎管内(图4)，最多泄漏层面约占椎管面积的40%。术后患者腰部疼痛有所减轻，未出现新发神经症状。
图1 胸、腰椎骨折椎体影像学示意图 图2 L1经皮椎体成形术后椎管内骨水泥渗漏正侧位X线片 图3 术前三维重建CT骨折椎体椎弓根测量 图4 术后CT扫描
3 讨 论
经皮椎体成形术1984年由法国学者Galibert等率先应用，1994年由Virgina大学应用于骨质疏松性椎体压缩骨折。我国学者滕皋军[1，2]等1999年开始进行实验研究，并应用于临床。目前临床应用广泛[3]，是一种胸腰椎压缩性骨折特别是老年骨质疏松性骨折的理想手术方式。我国亦有学者进行了并发症分析[4]及展望[5]。经皮椎体成形术操作相对简单，手术时间短，术后疼痛缓解及功能恢复满意，麻醉方式简单，手术风险较低。本组患者平均(72.00±7.19)(56～85)岁，适应证选择严格，在疼痛缓解及功能恢复指标上均呈现良好的结果。尽管高龄老人对手术体位不适者比例过半，但所有患者均表示对局部麻醉的接受程度为100%，局部麻醉或局部麻醉结合静脉强化麻醉应为经皮椎体成形术特别是单椎体成形的首选麻醉方式。
关于椎体成形术的影像学形态研究，目前仍以术前后的侧位X线片比较为主要研究方法。较常用的测量方法包括手术前后的椎体高度丢失测量值，Lee[6]测量方法，以及Cobb′s角恢复率等。本研究中的数据分析表明，对椎体高度测量值的比较由于术前后拍摄条件变化等因素影响，数值差异变化较大，因此以比较标准参数的恢复率测量应为较理想的测量方法。Lee方法即为恢复率测量法，但需要测量9组数据，操作方法复杂。本研究证实，对于单纯椎体压缩骨折，椎体中部和前方压缩为主要的病理变化，骨折椎体后缘线与下位椎体中线在手术前后的测量值变化具有高度一致性，以下位椎体中线为标准，骨折椎体前缘线及中线的恢复率均有显著性变化，以骨折椎体后缘线为标准，骨折椎体中线的恢复率有显著性变化。此种测量方法操作简单，也能良好的反映骨折治疗效果。亦有研究表明不同成形方法所获得的椎体高度恢复无显著性差异[7]，椎体高度与角度恢复与其疼痛缓解及功能恢复的相关性尚有待进一步研究。
经皮椎体成形术的并发症可分为2类：与骨水泥渗漏有关和与骨水泥渗漏无关的并发症。骨水泥渗漏，早期报道可达67%，但几乎不需外科手术减压。但向椎体后方渗漏进入椎管和神经根管可能造成脊髓神经压迫损伤的严重后果。本组中出现1例椎管内渗漏，未经减压治疗，患者亦未出现相关神经症状，该患者骨水泥渗漏为偏心性，原因应为椎弓根解剖形态过于细小，穿刺时造成椎弓根内侧壁损伤所致。因此术前的椎弓根三维重建CT扫描有助于确定穿刺方法，减少骨水泥渗漏风险。
【】
[1] 滕皋军.经皮椎体成形术:手术操作技术与相关问题[J].医学机成像杂志,2002,2:125-129.
[2] 滕皋军,何仕诚,郭金和,等.经皮椎体成形术治疗椎体良恶性病变的临床技术应用探讨[J].中华放射学杂志,2002,4:295-299.
[3] 王文军,王麓山,胡文凯,等.Sky膨胀式椎体成形器在骨质疏松性椎体压缩骨折重建中的初步应用[J].中国矫形外科杂志,2005,22:1694-1696.
[4] 黄承军,唐福宇,娄宇明,等.经皮椎体成形术并发症分析[J].中国矫形外科杂志,2007,18:1374-1376.
[5] 杜靖远.椎体成形术和后凸成形术-过去、现在和未来[J].中国矫形外科杂志,2005,12:941-943.
[6] Lee ST，Chen JF.Closed reduction vertebroplasty for the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures：technical note[J].J Neurosurg,2004,14：392-396.
[7] Hiwatashi A,Westesson PL,Yoshiura T,et al.Kyphoplasty and vertebroplasty produce the same degree of height restoration[J].Am J Neuroradiol,2009,8:1442-1446.
