地震病人跟骨骨折的手术治疗

【摘要】  [目的]探讨地震伤员跟骨骨折的特点及切开复位内固定临床效果。[方法]骨折采用Sanders分型，15例24侧采用切开复位内固定治疗，有13例21侧获得4～4.5个月随访，平均随访时间4.2个月。[结果]所有骨折均愈合。按Maryland足部评分系统评价，本组优9侧(42.9%)，良10侧(47.6%)，可2侧(9.5%)，优良率90.5%。伤口感染2侧经皮瓣转移后治愈。[结论]切开复位内固定是治疗跟骨关节内移位骨折的有效方法。地震伤员不宜过早手术，应待病人身体各项指标基本正常、心理情况稳定后手术。

【关键词】  跟骨; 骨折; 骨折固定术; 地震

　　Abstract：[Objective]To investigate the characteristics and clinical results of open reduction and internal fixation for fractures of the calcaneus for earthquake patients.[Method]The fractures were classified according to Sanders classification.Fifteen cases(24 fractures) were treated by open reduction and internal fixation.Thirteen cases(21 fractures) were followed up from four,four and half months(average of 4.2 months).[Result]All fractures had been healed.Functional results were evaluated using Marryland Foot Score and excellent results occured in 9(42.9%),good in 10(47.6%),fair in 2(9.5%) and the satisfactory rate was 90.5%.Two cases of incision infection were cured by skin flap transplantation.[Conclusion]Open reduction and internal fixation is an effective method for treatment of displaced intra?articular fractures of the calcaneus.Earthquake patients are not fit for early operation.They should be treated with operation after normal functional index and stable psychological situation.

　　Key words：calcaneus; fractures; fracture fixation; earthquake

　　作者简介：袁加斌(1965-)，男，四川峨眉山市人，主任医师，研究方向：创伤骨科、关节外科，(电话)028-87393667，(信箱)jbyuan@163.com 5.12汶川大地震这一人类上惨烈的天灾，顷刻间带走了无数的生命，也留下了大量的伤员。地震伤员数量巨大、伤情复杂，对医务人员是一场严峻的考验。本院2008年5月12日～2008年5月17日期间收治23例32侧跟骨关节内骨折，其中15例24侧采用手术治疗效果满意。现将笔者的一些初期治疗体会作一初步报告。

　　1 临床资料

　　2008年5月12日～2008年5月17日收治23例32侧跟骨关节内骨折，占同期收治骨折病人的1.8%(23例/1 275例)。因为当时收治条件有限，有很多单纯无移位跟骨骨折病人在门诊处理，没有收入住院，不在本文讨论之列。男14例19侧，女9例13侧。年龄17～61岁，平均38.5岁。左侧4例，右侧10例，双侧9例。致伤原因：高处坠落18例，重物压砸2例，跌伤2例，不明原因1例。闭合性骨折19例28侧，开放性骨折4例4侧，按Gustilo分型[1]Ⅰ型2侧，Ⅱ型2侧。合并其他部位骨折8例，合并颅脑外伤2例，合并胸腹外伤1例。所有患者均行跟骨正、侧、轴位X线片及跟骨CT扫描。按Sanders分型[2]，Ⅰ型1侧，Ⅱ型3侧，Ⅲ型27侧，Ⅳ型1侧。入院距受伤时间8 h～5 d，平均46 h。4例开放骨折入院时间距伤后平均39 h。开放骨折病人入院后即行清创，伤口Ⅰ期不缝合。闭合骨折病人入院后用棉垫加压包扎3～8 d后手术。Ⅰ型1侧，Ⅱ型3侧采用手法复位石膏固定，除Ⅲ型3侧，Ⅳ型1侧开放骨折因接政府指示转移到外省治疗以外，其余病人均在止血带控制下采用跟骨外侧切口切开复位，可塑形不锈钢或钛钢板固定。所有骨折均术中植骨，全部采用自体植骨，主要取自膨隆的外侧壁及髂骨。常规安置脑室引流管负压吸引2～3 d。术后使用抗生素3～5 d。

　　2 治疗结果

　　本组13例21侧手术病人获得随访，随访时间4～4.5个月，平均4.2个月。伤口感染2侧经皮瓣转移后治愈。伤口延迟愈合1例经换药后好转。3侧出现腓肠神经症状，未予特殊处理。随访时未见内固定松动断裂情况，所有病人骨折均愈合。按照Maryland足部评分系统[2]，优9侧，为42.9%，良10侧，为47.6%，可2侧，为9.5%，优良率90.5%。

　　典型病例：男，32岁。高处坠落致左足疼痛并功能受限13 h于2008年5月13日入院，X线片示左侧跟骨关节内骨折(图1)，伤后6 d全麻下行切开复位钢板内固定，取髂骨植骨(图2)。术后随访4个半月患足功能良好，Maryland足部评分为优。

　　图1 左侧跟骨骨折骨折线累及跟骨后关节面 图2 左侧跟骨骨折切开复位钢板固定术后显示跟骨形态及Gissane、B?hler角恢复正常

　　3 讨 论

　　3.1 地震病人跟骨骨折特点

　　本次地震由于烈度高，造成大量房屋垮塌，很多伤员随着房屋倒塌由高处跌落。本组还有4例病人是因为来不及逃离从2～4楼跳楼时跌伤。大多属于高能量损伤，因而开放损伤较多(4例/23例)，合并其他部位骨折及复合伤比例较高(11例/23例)，双侧跟骨骨折比例高(9例/23例)。按Sanders分型，以Ⅲ型骨折最多，尤以Ⅲa、b型最多，双侧常为同一类型骨折。

　　在骨折中，因为合并伤较多，对病人全身情况的评估很重要。病人因为救援及转运的原因，送达的时间往往距受伤时间较长，本组平均46 h，再加上现场救援及转运途中有些措施不规范，使得大多数病人送达医院后全身情况较差，需要立即大量输入各种胶、晶液体稳定生命体征。笔者体会由于伤员早期身体情况及心理状况均不稳定，不宜过早手术治疗，应待病人身体各项指标基本正常、心理情况稳定后手术。

　　由于地震的突然性，很多病人在没有心理准备的情况下遭受打击，目睹死亡及毁灭，往往出现不同程度的紧张、恐惧、焦虑等急性心理反应，如果不能及时疏导，往往产生绝望、无助、抑郁等，最终造成无法弥补的心理创伤，也不利于治疗的开展。因而笔者所在医院心理医生早期即开始了心理危机干预，使得大多数伤员及时得到心理慰藉和心理疏导，避免了心理的再次创伤，也使得各种治疗措施能得到病人的配合，取得了预期治疗效果。

　　地震后几天气温特别高，从废墟中救出的伤员肢体被压时间普遍超过48 h，这个时候对各种特异性感染的筛排非常重要。笔者所在医院辟专门区域由感染科专家负责排查气性坏疽等特异性感染，所有有开放伤口的伤员均常规进行伤口分泌物涂片、培养等检查，经过这个有效措施，医院确诊多例气性坏疽伤员，经隔离治疗全部治愈。本组4例开放伤口没有出现气性坏疽情况，可能和伤口浅在、肌肉不丰富不利于厌氧菌生长以及伤口清创后不Ⅰ期缝合有关。

　　3.2 手术适应证及术中注意事项

　　1931年B?hler[3]首先推荐采用切开复位，但治疗效果不理想，使得在相当长的时间内大多数医生仍推崇非手术治疗。近10多年来许多学者[4,5]比较了手术与非手术治疗效果，认为手术不仅恢复了距下关节的对合关系，而且能恢复跟骨原有的解剖形态，因而效果远优于非手术治疗。近来也有学者[6]采用经皮撬拨复位内固定联合可注射人工替代骨填充治疗跟骨骨折，但长期疗效尚待观察。

　　手术采用跟骨外侧切口，掀开外侧壁显露距下关节面，凿除部分外侧骨质，这既有利于跟骨宽度的恢复，同时还可用于植骨，缝合时伤口张力降低。撬拨塌陷或翻转的后关节面骨块应术前X线片、CT片显示的跟骨后关节面的损伤范围及程度，并充分结合术中直视下所看到的关节面移位方向及程度。此时应在C型臂X线机下确认后关节面平整度的恢复情况及与距骨关节面的吻合程度。Gissane、B?hler角恢复的关键是后关节面的正确复位。跟骨体、轴的短缩恢复，关键在于用克氏钢针向后向下牵拉跟骨结节。跟骨体增宽的恢复，关键在于抬高后关节面后，凿除部分向外膨出的外侧壁并纠正跟骨轴的外翻成角。跟骨高度的恢复，关键在于后关节面的抬高。

　　采用可塑形钛或不锈钢钢板固定牢固可靠，可根据需要将钢板成形，以贴附骨折处。研究表明，内侧的载距突几乎在所有的跟骨骨折中是不会移位的[7]。梅炯等[8]研究表明载距突上翻角平均27.7°，钻孔时应向上约25°钻入，这对螺钉准确固定在载距突上非常重要。松质骨螺钉经过钢板固定在载距突后，钢板与内侧的载距突连成一体，形成内外夹板，更牢固的固定骨折。

　　对术中骨折部位复位后出现的骨缺损，作者主张植骨，后关节面可即刻获得支撑力，减少内固定承受的应力，同时有利于骨折愈合。作者采用自体髂骨植骨和用膨隆的外侧壁植骨。Csizy等[9]提出用三面皮质骨植骨块，认为支撑更可靠。

　　切口延迟愈合几乎都发生在切口转角处，作者对此处皮肤采用褥式缝合法，术后加压包扎踝关节于轻度外翻位，力求切口处于无张力状态。术后引流对预防切口并发症非常重要。作者常规采用8#、12#脑室引流管负压吸引2～3 d，可有效防止伤口皮肤下积血，放置的部位应远离切口转角处。跟骨骨折手术后切口一旦裂开，单纯换药或植皮一般不能成功，常需游离组织移植。本组伤口感染2侧经皮瓣转移后治愈。

【参考】
  　　[1] Gustilo RB,Mendoza RM,Williams DN.Problems in the management of type Ⅲ(severe) open fractures:a new classification of type Ⅲ open fractures[J].J Trauma，1984,24:742-746.

　　[2] Sanders R,Fortin P,Dipasquale T,et al.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures.Results using a prognostic computed tomography scan classification[J].Clin Orthop,1993,290:87-95.

　　[3] B?hler L.Diagnosis,pathology and treatment of fractures of the oscalcis[J].J Bone Joint Surg,1931,13:75-89.

　　[4] Parmar HV,Triffitt PD,Gregg PJ.Intra?articular fractures of the calcaneum treated operatively or conservatively.A prospective study[J].J Bone Joint Surg(Br),1993,75:932-937.

　　[5] 梅 炯,俞光荣,朱 辉，等.Sanders Ⅳ型跟骨骨折的手术治疗[J].中华外科杂志,2001,39:106-108.

　　[6] 倪 明，梅 炯，俞秀茂，等.经皮撬拨复位内固定联合替代骨填充治疗跟骨关节内骨折[J].矫形外科杂志,2008,6:401-404.

　　[7] Aldridge JM 3rd,Easley M,Nunley JA.Open calcaneal fractures:results of operative treatment[J].J Orthop Trauma,2004,18:7-11.

　　[8] 梅 炯,俞光荣,朱 辉,等.跟骨载距突的解剖特点及其临床意义[J].中国临床解剖杂志,2002,20:91.

　　[9] Csizy M,Buckley R,Tough S,et al.Displaced intra?articular calcaneal fractures:variables predicting late subtalar fusion[J].J Orthop Trauma，2003,17:106-112.