胸腰椎前路手术并发症分析和对策
作者：陈前芬，肖增明，李世德，黄成彬，劳山，詹新立，罗高斌
【摘要】 [目的]探讨胸腰椎前路手术并发症的原因及防治对策。[方法]回顾性分析2000年1月～2007年12月本院收治的260例应用胸腰椎前路手术的并发症。[结果]随访12个月～6年，平均51.4个月，260例中，5例脊柱转移瘤患者分别于术后7个月、9个月、16个月、2年、3年因全身转移致呼吸衰竭死亡，其余255例患者，36例出现9种37例次(1例L4非何杰金式淋巴瘤出现神经根损伤和定位、置钉失误)术中、术后并发症。术中大出血2例;血、气胸5例;脊髓损伤1例;神经根损伤3例;输尿管损伤1例;定位、置钉失误6例;骨折复位不良1例;植骨不愈合2例;交感神经损伤15例，均经积极有效处理后恢复满意。[结论]预防胸腰椎前路手术并发症的关键是充分认识胸腰椎的解剖特点和内固定系统结构特点，术中暴露清楚和熟练操作技术，及时有效的可获得满意结果。
【关键词】 胸椎; 腰椎; 前路手术; 并发症
随着脊柱外的，胸腰椎前路内固定术具有操作简便，病变切除干净，固定牢靠等特点，已被大多数骨科大夫接受及广泛应用于脊柱外伤、脊柱结核和脊柱肿瘤等并获得满意疗效[1～3]。然而，任何一项新业务新技术的开展都存在一个认识和掌握过程, 目前临床推广应用的各种先进医疗器材和设备都有严格的适应证、禁忌证和规范操作, 不经过培训就上岗很难达到预想效果[4]。因此，胸腰椎前路手术并发症仍时有发生，是临床十分棘手的问题, 应引起重视。本院2000年1月～2007年12月收治应用胸腰椎前路手术治疗的患者共260例，笔者统计其并发症，分析其原因并提出防治对策。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男148例，女112例;年龄15～76岁，平均42.5岁;胸、腰椎骨折124例，胸、腰椎结核96例，胸、腰椎肿瘤38例，T11、12椎间盘突出症2例;脊髓损伤Frankel分级，A级25例，B级45例，C级69例，D级101例，E级20例。
1.2 治疗方法
所有病例均采用胸腰椎前路椎体、病灶或肿瘤切除减压，植骨或骨水泥填充，Z-plate或K-plate钛板内固定术，其中胸椎63例，胸腰段84例，腰椎106例，腰骶段17例，最高固定节段为T4，最低固定节段为S1。胸椎采用前路经胸入路，胸腰段及腰椎采用肾切口或低位肾切口，必要时经胸腹联合切口。结核患者术前、术后常规抗结核治疗，肿瘤患者术后根据病理结果进行化疗或放疗，所有患者术后常规佩带支具及功能锻炼。
2 结果
随访12个月～6年，平均51.4个月，260例中，5例脊柱转移瘤患者分别于术后7个月、9个月、16个月、2年、3年因全身转移致呼吸衰竭死亡，其余255例患者中，36例出现9种37例次(1例L4非何杰金式淋巴瘤出现神经根损伤和定位、置钉失误)术中、术后并发症。术中大出血2例，血、气胸5例，脊髓损伤1例，神经根损伤3例，输尿管损伤1例，定位、置钉失误6例，骨折复位不良1例，植骨不愈合2例，交感神经损伤15例，均经积极有效处理后恢复满意。
3 讨论
3.1 术中大出血的原因及防治对策
术中大出血是一种严重致命的并发症，其原因主要有：(1)局部解剖不熟，误伤大血管。(2)术野显露不清，伤及大血管。本组1例发生于L4、5结核并腰大肌脓肿，术中损伤髂静脉所致;1例发生于L3肿瘤因肿瘤较大，广泛侵犯周围组织，术中椎体、腰横血管暴露不清，结扎困难，损伤后血管回缩出血所致。预防关键是熟悉胸腰椎的解剖特点，术中暴露清楚，首先结扎节段血管。对髂静脉损伤出血，当即用手压或血垫压迫止血后，逐步暴露直至血管破裂口并用细针细线缝扎静脉壁止血，万一血管断裂，则需两端阻断后缝合血管止血。对腰横血管损伤出血，最好先用钳夹后结扎或缝扎止血，若不能止血，可用大量的明胶海绵或可吸收止血纱布填塞止血，同时，根据出血量进行输血。值得强调的是沉着稳定，避免造成更大的损伤。
3.2 血、气胸的原因及防治对策
血胸的原因有：(1)手术创面过大，渗血较多;(2)节段血管脱落出血;(3)固定钉过长刺伤对侧血管，导致对侧胸腔积血;(4)引流不充分，导致积血残留;(5)胸膜破裂而术者未进行处理。气胸的原因有：(1)粘连严重，分离损伤肺泡、细支气管;(2)未鼓肺排气;(3)引流不充分，导致积气残留;(4)胸膜破裂而术者未进行处理。本组出现血、气胸5例，其中胸椎肿瘤、结核各1例;胸腰段结核、骨折各1例;L1肿瘤1例。预防关键是止血要充分，钉长要适度，及时修补胸膜，留置好引流，注意鼓肺。处理方法是术后密切观察，及时诊断并安放闭式胸腔引流，若为活动性血、气胸，则需开胸探查处理。
3.3 脊髓损伤的原因及防治对策
脊髓损伤是一种严重的并发症, 其原因主要有: (1)脊髓受压，(2)脊髓受牵拉，(3)脊髓血供受破坏。本组1例T11爆裂性骨折但无脊髓、神经根损伤的患者因术中骨碎块突入椎管压迫脊髓致术后腹股沟以下感觉、运动丧失，二便正常，经后于术后5个月感觉、运动完全恢复。预防关键是熟练技术操作，动作要轻柔，减压要充分。处理脊髓损伤要求术后密切观察，若出现脊髓损伤，应当即给予甘露醇+地塞米松脱水治疗及营养神经治疗，有条件的可用甲基强的松龙冲击治疗，必要时行探查手术。
3.4 神经根损伤的原因及防治对策
神经根损伤的原因主要有: (1)误伤神经根，(2)神经根受压，(3)神经根受牵拉。本组1例为L4非何杰金式淋巴瘤肿瘤因切除肿瘤时损伤L4、L5神经根;1例为L2骨折因植骨块移位突入椎管压迫神经根导致神经根损伤;1例为L2、3结核因整个内固定系统位置偏后压迫股神经导致股神经根损伤。预防关键是熟练技术操作，撑开要适度，固定植骨块，保护神经根。对有明显压迫的，应及时手术调整后加强脱水、营养神经治疗;对无明显压迫的，应及时加强脱水、营养神经治疗，必要时行探查手术。
3.5 交感神经损伤的原因及防治对策
交感神经损伤的原因是交感神经紧贴椎体侧前方，而前路手术需剥离显露椎体侧前方, 因而损伤一侧交感神经链几乎难以避免[5]。本组有15例交感神经损伤,术后表现为一侧下肢皮温升高, 皮肤干燥, 出汗少，但症状均在2～3 d左右逐渐缓解消失, 无需特殊处理。
3.6 输尿管损伤的原因及防治对策
输尿管损伤的主要原因是术野显露和局部解剖不清，误伤输尿管。本组1例L3肿瘤分离暴露肿瘤边界时切断输尿管。预防关键是熟悉解剖特点，术野暴露清楚，辨认输尿管。对输尿管损伤处理，应在术中发现及处理，可放置双“J”管后缝合或吻合输尿管，1个月后拔除双“J”管，若术后发现，应及时手术探查，修复。
3.7 定位、置钉失误的原因及防治对策
定位、置钉失误的主要原因有：(1)术野暴露不清，(2)过于自信，未及时定位，(3)对器械认识不足。本组2例出现术中定位失误，置钉于病椎上，整个内固定系统位置错误，其中1例术后拍片发现，1例术中发现;4例术后发现单一固定螺钉完全或部分进入椎间隙。预防的关键是熟练技术操作，充分暴露，不能过于自信，注意定位，充分了解器械特点。对定位失误，必须及时重新切除病椎，更换调整相应的内固定系统;对置钉失误，可延长支具外固定时间，若出现螺钉、内固定系统松脱，影响脊柱稳定或其他组织功能，应及时调整。
3.8 骨折脱位复位不良的原因及防治对策
骨折脱位复位不良的主要原因是技术操作不熟练，暴露不清。本组1例L1骨折并严重脱位及完全截瘫的患者，术后骨折脱位复位不良胸腰椎后突畸形明显。预防关键是熟练操作技术，术中暴露清楚，术中尽可能复位。对骨折脱位复位不良而脊柱稳定的，可不需进一步处理;对骨折脱位复位不良而脊柱不稳的，应积极重新手术复位稳定脊柱，促进脊髓损伤的恢复和防止迟发性瘫痪的发生。
3.9 植骨不愈合的原因及防治对策
植骨不愈合的主要原因是材料选择不恰当，肿瘤切除不干净，植骨块被吸收，固定不牢靠。本组2例均发生在脊柱转移瘤的患者，术后6个月拍片发现植骨不愈合，植骨块部分被吸收。预防关键是尽最大可能地切除干净肿瘤，恰当选择植骨材料和固定牢靠。对于脊柱恶性肿瘤，尤其是转移瘤，植骨材料不能选择自体或异体骨，可选用单纯骨水泥或“骨水泥”来代替。对植骨不愈合而脊柱不稳的，应再次手术稳定脊柱。对植骨不愈合而脊柱稳定的可不需进一步处理，但密切观察脊柱的稳定性。
【】
[1] 詹世强,周良安,王义生,等.前路手术治疗胸腰段脊柱骨折[J].矫形外科杂志,2004,10:751-752.
[2] 金大地,陈建庭,张浩,等.一期前路椎体间植骨并内固定治疗胸腰椎结核[J].中华外科杂志,2000,12:900-902.
[3] 郭卫，徐万鹏，杨荣利，等. 脊柱转移瘤的外科治疗[J].中华骨科杂志,2003,1:19-22.
[4] 宁志杰.关于矫形外科(骨科)手术并发症的防范与思考[J].中国矫形外科杂志,2006,8:619-620.
[5] 詹世强,周良安,柯雨洪,等.528例脊柱侧凸矫形手术并发症分析及对策[J].中国矫形外科志,2006,19:1459-1461.
