Pemberton截骨术联合软组织松解及股骨上段截骨治疗发育性髋关节脱位
作者：王旭，董平，韵向东，汪静，夏亚一，王栓科
【摘要】 [目的]Pemberton截骨术发育性髋关节脱位的临床经验，强调联合化及个体化原则。[方法]选择1996年2月～2007年4月期间3～10岁CDH患儿26例，计28髋，均行Pemberton截骨术辅以广泛软组织松解、股骨上段矫形截骨等联合手术治疗，测定并对比其术前、术后AI角、CE角、髋臼的深度等指标，并以Severin影像学及Mckay临床疗效评价标准加以评价。[结果]本组26例均得到随访，平均43个月。 根据Severin影像学评价标准，优64.3%，良28.6%，可7.1%，而根据McKay临床疗效评价标准，优50.0%，良35.8%，可7.1%，差7.1%。总体上影像学评价优于临床疗效。[结论]Pemberton截骨手术治疗发育性髋关节脱位是安全、有效的，联合化是提高成功率、减少并发症的必要条件，同时也必须强调治疗的个体化原则。
【关键词】 Pemberton截骨术; 发育性髋关节脱位; 手术冶疗
Application of Pemberton’s osteotomy in the treatment of congenital hip dislocation of chidren∥WANG Xu, DONG Ping,YUN Xiang-dong,et al.Department of Pediatrics, Second Hospital, Lanzhou University, Lanzhou 730030, China
Abstract: [Objective]To summarize clinical experience of Pemberton's ilium osteotomy in developing hip dislocation and emphasize the combined and individual principles in the clinical practice. [Methods]From February 1996 to April 2007, 26 patients(aged 3 to 10 years) with 28 hips were operated on together with soft tissue solution, a pericapsular osteotomy of the ilium (Pemberton) and an optional femoral rotational，shortening or varus osteotomy of the proximal femur. Pre- and post-operative indexes including those of AI angle, CE angle and deep of acetabulum were compared. According to Severin's classification and McKay clinical curative effect evaluation critera, these indexes were evaluated.[Results]According to the Severin's classification,the results were rated as 64.3% excellent, 28.6% good and 7.1% fair.On the McKay's critera ,the functional results were graded as 50.0% excellent, 35.8% good, 7.1% fair and 7.1% poor. On the whole, the radiographic evaluation was superior to that of the functional results.[Conclusion]The Pemberton’s osteotomy is safe and effective.The combined surgical treatment can improve the success rate and decrease complications.
Key words：Pemberton’s ilium osteotomy; developmental dysplasia of the hip; operative therapy
发育性髋关节脱位(developmental dysplasia of the hip，DDH)是儿童最常见的下肢骨关节畸形。随着人类对该疾病生物力学和病理特点认识的深化，其治疗手段呈现出向联合化和个体化的方向。Pemberton截骨术是最常用的骨盆截骨矫形术之一，仅次于Salter截骨术，因其独特的优点受到广大小儿骨科医师的重视。针对儿童DDH复杂的病理特点，作者自1996年以来，共行Pemberton截骨+广泛软组织松解或切断+股骨近端短缩、旋转或内翻截骨等一次性联合手术26例，随访结果疗效较满意。
1 资料与方法
1.1 一般资料
1996年2月～2007年4月,本院应用以Pemberton截骨为主的一次性联合手术治疗DDH共26例，计28髋，其中男7例、女19例;左髋14例，右髋10例，双髋2例;平均年龄5岁，最小3岁，最大9岁。其中首次治疗13例，经保守治疗后残余畸形8例，经Furguson手术后残留骨骼畸形5例。按脱位程度分Ⅰ度6髋，Ⅱ度12髋，Ⅲ度10髋。术前测定AI 36.2°～-58. 1°，平均43. 5°,CE角-10°～-50°，平均-30°，髋臼深度3～11 mm，平均6.5 mm。
1.2 手术方法
选用氯胺酮加连硬外麻醉或全麻。患儿仰卧，患髋略垫高，采用Smith-Peterson切口，切开髂嵴前1/3骺软骨，于骨膜下剥离，显露髂骨内外板，找到并保护股外侧皮神经，于缝匠肌与阔筋膜张肌之间进入，切断并翻下股直肌直头及斜头，避免损伤旋股外侧血管升支及股直肌神经支。彻底松解广泛粘连、增厚且被拉长的关节囊，显露并“T”形切开肥厚的关节前囊，仔细清除浅平髋臼内一切妨碍复位的组织，包括圆韧带、结缔脂肪组织等，切断髋臼横韧带，对增厚的盂唇在不利复位时可行放散状切开，切断挛缩的髂腰肌腱，必要时另加切口切断内收肌。部分患儿试行复位成功后，即可行髂骨截骨，截骨线于关节囊顶前方0.8～1 cm处，从髂前下嵴前方开始，向内后方呈弧形截骨，直至坐骨大切迹前方并沿髋臼向下，准确凿至Y形软骨的髂坐骨枝中心。以Y形软骨为轴，用宽弧形骨刀在截骨断端向下、前撬压，使截骨端间隙至少有2.5 cm大小。将股骨短缩截骨产生的骨块，沿对角截断，修为2个三角形骨块，相对着植于髂骨截骨间隙，两骨块间可植髂骨。向下延长S-P切口，暴露股骨端，于大转子处平行于股骨颈方向穿入1枚克氏针，于小转子下约2 cm处，用线锯截断股骨，短缩长度取决于脱位高度。控制大转子处钢针，通过旋转截骨，使过大的前倾角予以纠正;颈干角过大者，同时加做内翻截骨。选用4～6孔钢板行截骨处复位、内固定。冲洗、止血、满意复位后切除多余关节囊，行紧缩缝合，活动髋关节各个方向无脱位倾向，关闭切口。
1.3 术后处理
术毕常规行髋人字石膏固定6～8周，患髋保持屈髋、外展位。随访中拍片示股骨骨折骨性愈合后，非负重下行功能锻炼，约3～4个月，渐下地行走负重;个别患儿需配合外展行走支具。随访中每3～6个月拍X线片1次，行临床及X线片评价，及早发现并处理股骨头无菌性坏死、再脱位等并发症。
2 结果
术后随访1～8年，平均43个月。根据Severin X线评定标准评价，本组26例，28髋，优18髋(64.3%)，良8髋(28.6%)，可2髋(7.1%)。而根据McKay临床疗效评定标准，优14髋(50.0%)，良10髋(35.8%)，可2髋(7.1%)，差2髋(7.1%)。随访发现，股骨头坏死1例，再脱位1例，总体上影像学评价优于临床疗效，AI 11.4°～21.3°，平均16.3°，CE角12°～45°，髋臼深度明显增加，平均11 mm，头臼包容度明显改善。
典型病例：女，5岁，入院诊断：右侧DDH(图1)。于2004年3月行广泛软组织松解+股骨近端短缩、旋转截骨+Pemberton截骨等一次性联合手术，术后X线片示：髋臼角及深度明显改善，股骨颈干角及前倾角减少，头臼包容度明显改善，髋关节复位良好(图2、3)。髋关节功能恢复良好(图4)，步态正常，无并发症。
3 讨论
3.1 原理及手术适应证
Pemberton截骨术(又称髋臼成形术、关节囊周围髂骨截骨术)是1965年由Pemberton首先提出并应用于临床的常用骨盆截骨矫形重建术，其原理是通过手术行患髋关节囊周围的不完全髂骨截骨，以Y形软骨为旋转轴心，将髋臼顶端向下撬起以改善髋臼顶的倾斜度，使髋臼充分包容股骨头，达到头臼同心圆复位，从而恢复髋关节正常形态和功能。其优点是：(1)不完全性截骨，故不破坏骨盆的稳定性。(2)针对性强，改善髋臼前上缘缺损效果肯定。由于多数情况下，髋臼发育不良多表现为前、中、后外缘或前后柱外缘的发育不良[1]，而Pemberton截骨术中截骨远端以Y形软骨为轴向前下外旋转，最大程度改善浅平臼的倾斜度，减小了髋臼的曲率半径，使髋臼指数明显减小，容积减少、深度增加，包容度明显增加，有利于头臼的同心圆复位及促进其进入正常发育进程[2]。(3)适应年龄范围宽，约在3～9岁。Pemberton本人认为，由于Y形软骨完全闭合至少在12岁左右，该术式适用于1～12岁患儿。郭源认为[3]3～8岁效果好，因为年龄过小，骨容量也小，截骨端极易吸收而导致手术失败;年龄过大，骨柔韧性下降，截骨处易折断而导致手术失败。作者也认为3～9岁比较适合。(4)维持截骨及髋关节复位的手段简单可靠。如应用植骨+髋人字石膏固定，可以少用甚至不用内固定、避免二次取出内固定的手术损伤。但其缺点是操作技巧要求高，对髋臼后缘发育差的及头臼严重不匹配的患髋矫正效果不佳，与Salter 截骨术相比较,成形后的髋臼容易被吸收，截骨远端下压的髋臼上部对股骨头骺的压力明显增加, 容易并发股骨头无菌性坏死[3、4]。
目前，公认的Pemberton截骨术适应证如下：①年龄在2岁以上，髋臼发育不良，髋臼角大于45°以上，头臼比例不适合，即臼小且浅，髋臼不能包容股骨头者;②手法复位或手术复位后，经过一定时间观察，髋臼仍发育不佳，或者未发育至正常形态，仍处于半脱位或全脱位;③年龄超过7岁，耻骨联合软骨已愈合，虽髋臼角未超过45°者，也适应此手术。国内、外临床实践均证明[5、6]该手术是一种安全、有效的矫形手术。
3.2 Pemberton截骨术与其他手术联合化的必要性
DDH在上不仅要确保髋关节的同心圆复位, 而且要求复位后的稳定性及髋关节内的正常压力, 从而为髋关节获得正常发育提供必要条件, 才能避免其并发症的发生。但是，DDH是一种病理改变很复杂的先天畸形，随年龄增大，病变严重程度有加重趋势，疗效也越差[7]，其病变涉及软组织及骨关节等广泛，因此可具体归纳为以臼为中心的骨盆、以头颈为中心的股骨上段及髋周软组织肌肉等三大方面。单纯应用单一治疗措施难以取得满意疗效，尤其对4岁以上较大龄儿童，远期回顾性研究显示头臼结构改善并不满意，并发症多[8]。近十几年来，多采用一次性或多次联合手术治疗DDH，取得不错疗效，尤其是在减少并发症方面成效突出，其基本定式就是软组织松解术+股骨近端截骨术+骨盆截骨术，其中应用Pemberton截骨是最常见选择之一[9～11]。因此,针对患者病理改变,联合应用多种方法的综合治疗是治疗DDH的必然趋势。
在此，重点讨论Pemberton截骨术与诸术式的联合应用，即充分的软组织松解术+股骨上段截骨术+Pemberton截骨术。该术式不但是临床经验的结晶，更是基于三者相辅相成、互相促进的紧密关系，其目的是为了重建髋关节正常结构，稳定该重建体，改善血运，保证头臼协调发育，以形成一种良性循环链，特别有利于降低并发症的发生。比如，DDH的治疗要求股骨头无过度压力下达到中心性复位，软组织松解(包括关节囊松解、髂腰肌及内收肌切断、髋臼内外组织的清理等)及股骨上段短缩截骨既降低了股骨头高度，又有利于复位，又减轻了头臼间压力，减少股骨头坏死的可能。关节囊松解为骨盆截骨创造了前提条件，而股骨短缩截骨进一步减轻髋周软组织张力及头臼间接触压，是重要辅助手段，有利于复位及防止股骨头坏死、髋臼缘盖植骨块上移及外翻吸收再脱位等;同时行旋转或内翻截骨矫正了前倾角过大及颈干角过大问题，有利于头臼同心圆复位，头臼协调发育及防止再脱位等[6、10、12]。而Pemberton截骨使浅平的髋臼变深，外缘变陡，髋臼角增大，使关节负重区(外侧缘)由点状接触变为面状接触，增加了接触面积，同时也松解了关节囊及相关肌肉群，改善了髋活动的力臂，使负重力均匀化[9、11] ，反过来，两者又促进了头臼协调发育。
3.3 手术要点及体会
包括：①正确的入路，充分的内、外暴露。Smith-Peterson切口是经典入路。作者将其与股骨上段切口连贯化、一体化，并与各种联合术式相对应，增强了手术目的性，有利于充分地内外暴露，充分地松解相关软组织和进行骨关节手术，而带来的创伤并未明显增加。②保证充分的软组织松解，包括髂腰肌腱或内收肌切断;关节囊松解，重点为外顶及内下方关节囊;髋臼内肥厚的圆韧带、臼内的脂肪和纤维组织的清理等;髋臼外阻碍复位的组织也要充分切除，如髓臼上缘内翻的盂唇及髋臼下部上升堵住臼口下部的臼横韧带都应切除;髋臼上下部拉长的关节囊，也要做部分切除。③清理髋臼不要损伤软骨面，否则会影响软骨发育，截骨后髋臼塑形，使截骨远端容易破裂，增加不可逆性髋关节炎的发生。④当前倾角> 45°时应行股骨转子下旋转截骨术,使其矫正至15°左右。如颈干角>160°应同时行内翻截骨术，使其纠正至130°左右; 如术中发现股骨头不能达到无张力复位,应在同一部位行股骨短缩术，短缩长度为1.5～3.0 cm。⑤Pemberton截骨要求较高，作者采用电钻在外板沿截骨线钻排孔，然后用弧形骨凿截骨，定位准确，操作方便，必要时在C型臂监视下骨凿到Y软骨即可，不可太深入，一则引起Y软骨损伤，二则使旋转轴破坏，影响效果。⑥植骨对暂时和长久保持截骨和复位位置意义重大。作者取股骨短缩截骨产生的皮质骨修整后垂直置于截骨前后间隙，中央区植入髂骨三角骨块，效果满意。年龄小于4岁者，建议植骨量加大，旨在避免截骨远端因负重大、骨量小、易吸收的缺点[3]。⑦重视关节囊的紧缩缝合，因为拉紧的关节囊不仅可将截骨端向下、前拉压，有利于保持截骨的髋顶外缘的位置、稳定关节、防止脱位，而且对改善股骨头血运有益。⑧术后髋人字石膏固定是必要的，且要保证充分的固定时间，使截骨处愈合。⑨功能锻炼要科学、适时，避免关节脱位、僵硬。
3.4 手术的个体化原则
Pemberton截骨术联合化，并非是每一个病人治疗的模式化、绝对化，这是由病人年龄、DDH病理特点的复杂化及治疗术式的多样化决定的，因此提出治疗方案的个体化有重要意义。它是指根据患儿年龄、病理特点、是否偏重某些畸形的矫正而进行必要的术式选择和组合，以最小的代价，达到最大的手术效果。这在一定程度上取决于医生的经验、对DDH的认识深度、术中即时判断能力及对术式掌握的熟练程度等因素。
【】
[1] Kim HT, Wenger DR . Location of acetabular deficiency and associated hip dislocation in neuromuscular hip dysplasia:three-dimensional computed tomographic analysis[J] . J Pediatr Orthop,1997,17:143-151.
[2] Cummings RJ.How the pemberton innominate osteotomy really works: an animal study[J].J Surg OPrthop Adv,2004,2:166-169.
[3] 郭源. Pemberton 截骨术治疗发育性髋脱位的适应证和技术[J] . 中华小儿外科杂志，2005,11:605- 606.
[4] 张华, 蔡俊明,王利民等.组合术式治疗大龄儿童先天性髋关节脱位的临床研究[J].医学临床研究，2007,2:183-186.
[5] 张志群, 楼跃, 唐凯等.Pemberton 关节囊周围髂骨截骨术治疗儿童发育性髋关节脱位[J].南京医科大学学报( 科学版)，2006，11：1061-1063.
[6] Thielemann F,Schmeider A,K?hler T,et al.Long-term management results of Pemberton’s ilium osteotomy in combination with inter-trochanter derotation-varisation osteotomy in hip dysplasia of childhood[J]. Z Orthop Ihre Grenzgeb,2003，4:459-464.
[7] 孙德立, 黎立, 李刚，等.三联术治疗先天性髋关节脱位的临床研究[J].山东中医药大学学报，2001,2：105-108.
[8] 肖善文，秦泗河.先天性髋关节脱位手术后并发症及预防[J].矫形外科杂志，2003,6:412-413.
[9] Wada A,Fujii T,Takamura K,et al.Pemberton osteotomy for developmental dysplasia of the hip in older children[J].J Pediatr Orthop,2003,4:508-513.
[10]吴玉仙,刘得恒.髋关节囊周围截骨结合股骨粗隆下旋转截骨治疗先天性髋关节脱位[J].中国矫形外科杂志，2007，9：717-718.
[11]Cui S, Yu F, Li Q,et al. Treatment of developmental dislocation of the hip with improved Pemberton method[J].Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi，2004,5:386-388.
[12]王世印,王海荣,张功林. 股骨截骨在先天性关节脱位中的治疗作用[J].中国矫形外科杂志,2001,7:642-643.
