以脊柱侧凸为首诊的脊柱骨样骨瘤：鉴别诊断与治疗
作者：王斌，邱勇，熊进，俞杨，朱泽章
【摘要】 [目的]探讨脊柱骨样骨瘤伴脊柱侧凸的诊断及方式的选择，并分析其治疗转归及疗效。[方法]回顾研究1997年2月～2006年12月收治脊柱骨样骨瘤9例，年龄8～21岁(平均15.2岁)，其中胸段2例，胸腰段2例，腰段5例。所有病人均以脊柱侧凸为首诊，同时伴有脊柱区疼痛，Cobb’s角为10°～30°(平均22°)。1例因侧凸度数较大为30°，躯干倾斜明显，而当即行瘤巢切除术，1例8岁患者，因躯干倾斜明显，在CT证实后行手术切除。1例诊断不明者亦一期进行了手术治疗。6例病人接受了试验性口服阿斯匹林和非甾体类消炎镇痛药治疗，1个月后疼痛均明显缓解，其中3例轻度脊柱侧凸无明显进展，继续服用阿斯匹林和非甾体类消炎镇痛药后疼痛完全消失，停药后无复发，未予手术。另3例停止服药疼痛症状复发，予以手术切除瘤巢。[结果]所有手术患者术后均病理证实为骨样骨瘤。手术患者术后疼痛症状缓解;脊柱侧凸患者中5例侧凸消失或度数小于15°，4例侧凸成为结构性，在支具控制下，侧凸度数减轻。[结论]青少年腰背痛或者疼痛性脊柱侧凸需考虑脊柱骨样骨瘤的可能。薄层CT横扫是最有效和最有助于定位的方法。脊椎骨样骨瘤病人可先行药物治疗，严格随访，如有需要，再行手术切除。
【关键词】 骨样骨瘤; 脊柱侧凸; 薄层CT
Abstract: [Objective]To evaluate diagnostic and the therapeutic options of osteoid osteoma of the spine associated with scoliosis. [Methods]Nine patients with osteoid osteoma of the spine were treated from 1997 to 2006.All patients presented with spine deformity as their main complaint at the first consultation.The mean age was 15.2 years (range 8-21 years).Two patients had their osteoid osteoma in the thoracic area, 2 in the thorcolumbar area , and 5 in the lumbar area.Three were well controlled after long term administration of nonsteroidal anti-inflammatory drugs, and the other 6 were treated with en bloc excision.[Results]All the 6 patients with en bloc excision of the tumor were pain-free post-operatively.The scoliotic curve disappeared or was less than 15 degrees in 5, but the structural curve persisted in 4.[Conclusion]The spinal osteoid osteoma should be suspected when back pain or painful scoliosis occurs in adolescents.Computed tomography is necessary to evaluate the location and features of the lesion.En bloc excision of the tumor can be suggested if the symptoms are not well relieved with nonsteroidal anti-inflammatory drugs.
Key words：osteoid osteoma; scoliosis; computed tomography
骨样骨瘤是青少年中较为常见的良性肿瘤，好发年龄为10～20岁，男女比例约为2～3∶1。骨样骨瘤好发于股骨和胫骨，脊柱部位的发生率约占全身发病率的10%[1、2]。脊柱区骨样骨瘤的好发部位为脊柱后柱，尤其是椎板和椎弓根，容易引起脊柱侧凸。临床上此类患者常以脊柱侧凸为首要就诊原因，容易造成漏诊和误诊。本院自1997年2月～2006年12月共收治以脊柱侧凸为首诊的脊柱骨样骨瘤患者9例，本文对其临床特征及治疗方法的选择进行回顾性分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本院自1997年2月～2006年12月共收治脊柱区骨样骨瘤9例，男6例，女3例，胸段2例，胸腰段2例，腰段5例;年龄8～21岁(平均15.2岁)。所有病人均以脊柱侧凸为首诊，详细询问病史发现所有患者均存在脊柱区疼痛，与活动无明显相关，休息后不缓解，并渐出现夜间痛。从症状出现到就诊时间为3～23个月，平均14个月;确诊时间为5～14个月，平均10个月。查体主要阳性体征为脊柱侧凸，非后凸型，胸腰段长侧凸为主。脊柱区一侧的竖脊肌痉挛，触痛明显。站立位脊柱全长X线片显示所有患者均存在脊柱侧凸，Cobb’s角为10°～30° (平均22°)，7例伴有明显躯干倾斜，6例患者伴有侧凸的顶椎旋转(Ⅰ度)，其中4例向凸侧旋转，2例顶椎转向凹侧。5例在侧凸顶椎的凹侧发现有明显的硬化骨形成，另4例平片上除侧凸外无其他阳性表现。所有病人均行以侧凸顶椎区为中心的薄层CT横扫，7例病人CT片上出现典型的骨样骨瘤表现：瘤巢、周围硬化骨(图1)。其中3例位于椎板，1例位于椎弓椎板交界处， 1例位于椎弓，1例位于椎体后外侧部分，1例位于横突。2例未能确诊者行MRI检查，在椎板后侧发现软组织水肿影，T2加权相上显示信号加强，1例显示瘤巢，另1例瘤巢显示不清。
1.2 治疗方法
1例因侧凸度数较大为30°，躯干倾斜明显，入院后即行瘤巢切除术，1例8岁患者，因背肌痉挛伴躯干倾斜明显，在CT证实瘤巢后行手术切除。1例诊断不明者亦一期进行了手术治疗。另6例病人首先接受了试验性口服阿斯匹林和非甾体类消炎镇痛药治疗，1个月后疼痛均明显缓解，其中3例患者原有的轻度脊柱侧凸无明显进展，继续服用阿斯匹林和非甾体类消炎镇痛药1个月后疼痛完全消失，停药后无复发，未予手术。另3例在停药后疼痛症状复发，予以手术切除病灶。手术方法：2例整块切除，4例瘤巢刮除。除l例为椎体后部外侧病变采用前路TSRH(美敦力，美国)内固定融合术外，其余5例均采用后路手术。5例后路手术患者中，3例采用TSRH内固定融合术。骨骼未成熟患者侧凸度数超过15°或随访发现侧凸度数短期内加重者，予以支具治疗(图1)。 图1男，9岁，因发现脊柱侧凸半年就诊，伴腰背部疼痛，夜间痛明显。术前站立位全脊柱X线片示脊柱侧凸，胸弯23°，腰弯22° 图1a、bL3左侧椎弓根密度增高 图1cCT横扫示L3左侧椎弓根出现典型的骨样骨瘤表现：瘤巢及周围硬化骨图1d、e入院后行L3左侧椎弓根瘤巢切除、TSRH内固定植骨融合术 图1f、g术后予支具治疗9个月，停止支具1年后复查，内固定在位，植骨融合牢固，胸弯消失，腰弯改善至10°
2 结果
本组手术治疗6例，非手术治疗3例。手术病例术中见病灶周围软组织水肿，病变处椎板增厚，皮质粗糙，瘤巢周围骨组织硬化致密，术后病理均证实为骨样骨瘤。术后疼痛症状迅速缓解。非手术治疗患者均经影像学(X线片、CT或MRI)检查确诊。本组9例患者随访5～61个月(平均32个月)， 5例患者的侧凸消失或度数小于15°，4例侧凸成为结构性，但在支具控制下，侧凸度数均较就诊时减轻。随访期间，所有患者均无疼痛症状复发。
3 讨论
3.1 脊柱骨样骨瘤患者脊柱侧凸的发生机制
骨样骨瘤是青少年中较为常见的良性肿瘤，约占整个良性肿瘤的12%。骨样骨瘤为良性病变，无恶性变报道，其在组织学上与骨母细胞瘤相同，但在生物学行为上有明显的不同。骨样骨瘤为局限性非侵袭性肿瘤，其诊断标准为直径小于2 cm。骨样骨瘤是青少年疼痛性脊柱侧凸的最常见原因[3～5],报道脊柱侧凸的发生率约63%左右[5]。本组病例全部以脊柱侧凸为首诊，这可能与本组中无颈椎骨样骨瘤患者有关。因为颈椎骨样骨瘤更多的是造成斜颈[2]，而非脊柱侧凸，因此该类患者更可能在普通骨科就诊，而非在脊柱外科就诊。通常认为骨样骨瘤患者伴发侧凸的原因是由于骨样骨瘤所致疼痛而引起，其根据是在手术或药物疼痛消失后，侧凸通常明显好转。Ransford等认为是骨样骨瘤引起椎旁肌的炎性反应，并引起单侧的肌肉痉挛[6]。本组所有患者均存在脊柱区疼痛，伴有脊柱区一侧的竖脊肌痉挛和明显触痛。最近Kawahara等[7]研究表明，在脊柱区骨样骨瘤的周围，作为严重炎性反应的表现，会出现肌肉溶解，为了减轻竖脊肌肌肉溶解的张力，未受影响的髂肋肌和腰方肌等产生收缩，并最终引起脊柱结构性改变而产生脊柱侧凸。
3.2 以脊柱侧凸为首诊的脊柱骨样骨瘤的临床特征
脊柱区骨样骨瘤的好发部位为腰椎及胸腰段，其次为颈椎，上胸椎及骶椎少见。本组骨样骨瘤5例见于腰段，2例见于胸腰段。通常肿瘤位于脊柱侧凸顶椎的凹侧，只有极少数的病例例外。CT片上典型的骨样骨瘤表现为瘤巢伴周围硬化骨。由于瘤巢的体积较小，必须采用薄层CT扫描，才可能不漏过病变部位[8]。脊柱区骨样骨瘤的患者自发病起至确诊时间较长，本组中平均为14个月，其原因可能与以下几个方面有关：由于发病年龄较小，患儿及家长通常对之不予重视;骨科医师对该病的认识不足，通常误认为是微小外伤引起;腰椎骨样骨瘤在伴有根性疼痛时，易与青少年椎间盘突出相混淆;在伴有脊柱侧凸时，则易误认为是由侧凸引起的疼痛。
Keim等发现脊柱骨样骨瘤患者脊柱侧凸的形态学与特发性脊柱侧凸有明显不同[9]：通常椎体的旋转不明显，顶椎区不出现楔形变，侧凸僵硬，较少出偿弯，在侧凸度数较小的时候即出现明显的躯干倾斜等失代偿现象。作者本组病例，发现此类侧凸的临床特点为：(1)侧凸Cobb’s角小，短时间内出现;(2)虽然Cobb’s角度数不大，但躯干倾斜可能很明显，本组9例中7例伴有明显的躯干倾斜;(3)椎体的旋转可能转向凹侧，而不象青少年特发性脊柱侧凸转向凸侧，本组6例患者伴有侧凸的顶椎旋转(Ⅰ度)，其中2例顶椎向凹侧旋转;(4)侧凸不典型，难于用特发性脊柱侧凸的分型方法来进行分型。
3.3 以脊柱侧凸为首诊的脊柱骨样骨瘤的治疗方法及预后
骨样骨瘤本身可以通过服用阿斯匹林等治疗后来缓解症状和治疗。但对于脊柱区骨样骨瘤，大多数脊柱外科医生建议全部采用手术治疗[10、11]，且可防止出现结构性脊柱侧凸[12] 。而Kneisl等发现，对于一些不愿接受手术治疗的脊柱骨样骨瘤患者，药物治疗后的临床效果与手术治疗的效果类似[13]。作者认为，对于脊柱区的骨样骨瘤，并不是每一例均需手术治疗。本组9例中仅3例入院后即行手术治疗，其中1例因侧凸度数较大为30°，躯干倾斜明显，1例8岁患者因背肌痉挛伴躯干倾斜明显，1例因诊断不明。其余6例均试用药物治疗，对于停药后疼痛症状无复发，侧凸度数不超过30°者，作者使用支具控制侧凸;而在停药后，疼痛症状仍复发者，或者在药物治疗过程中，侧凸快速进展者，采用手术治疗。这6例中仅3例在停药后因疼痛症状复发而予以手术切除病灶。在术后随访期间，无1例疼痛复发，无1例的脊柱侧凸需要手术治疗。因此，建议在严格定期随访的前提下，可以先行药物治疗，如果停药后疼痛不复发，可以避免手术。
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