胸腰椎骨折微创治疗研究概况

                     作者：李宝俊，丁文元，张英泽

【关键词】  胸腰椎骨折 微创

脊柱骨折是继脊柱退行性疾病之后严重威胁着人们身体健康的脊柱外科常见病之一。在所有的脊柱骨折中尤以胸腰椎区域的骨折发生率最高。对于胸腰椎骨折患者的原则主要是在最大程度保证胸腰段脊柱稳定性和保留神经功能的前提下获得最好的临床转归。理想的治疗方法应该是能够最大限度的减小因脊柱骨折带来的一些副作用，减少疼痛和痛苦，改善患者的预后和神经功能。微创治疗方法为实现这一目的提供了可能。为此本文对胸腰椎骨折微创治疗的研究现状作一综述如下：

    1  应用微创技术治疗胸腰椎骨折的基础研究

    成功进行微创手术需要具有扎实的脊柱局部解剖知识(包括实体解剖结构和放射学检查结果的判别等)，在手术中需要有在不能直视的条件下判断相关组织结构的能力。此外，还要有能通过狭窄的工作通道进行病变组织处理的能力。需要适应在不同的视野条件下(包括直接的和放射学下)选择合适的器械来完成手术［1］。

    就前路手术而言，内镜下手术是微创脊柱外科技术的主要方法。需要对术者在术前进行合适的训练，在决定此类手术成功与否的所有因素中内镜手术经验(胸腔镜和腹腔镜)是最主要的方面。发生在胸椎和腰椎区域的脊柱骨折绝大多数都是发生在胸腰椎交界区域，在手术过程中需要术者具有使用内镜技术进行脊柱固定的实践经验。在使用微创技术外科技术进行治疗的同时，在手术过程中有针对性的使用不同的影像学检查技术也很有帮助［2］。C型臂X线机、机辅助的手术导航系统等可以作为一个术中定位和判断减压位置的装置。使用神经电生理监测对术中防止脊髓神经损伤具有重要作用［3］。

    2  胸腰椎骨折治疗常用的微创技术

    目前，微创技术治疗胸腰椎骨折主要包括4个方面，可以单独或联合应用。前路内镜(胸腔镜或腹腔镜)减压固定术，后路经皮张力带重建或增强术，经皮球囊扩张终板重塑或增强术以及经皮后路内固定术。

    2.1  前路内镜减压固定术

    前路减压固定手术可以单独应用，作为一个标准的手术方式治疗胸腰椎的爆裂骨折，在西方部分大型医疗机构已成功应用［4］，Khoo等［5］报到了使用胸腔镜技术联合MACS?TL系统治疗371例胸腰椎骨折病例的临床效果，其中35％的患者单纯使用标准的前路胸腔镜下重建手术。作者发现该系统的学习曲线相对较陡直，平均手术时间在起初50％的病例中超过300 min，后部分病例中每个手术时间平均为180 min。严重并发症的发生率相对较低(1.3％)，有1例出现了主动脉的损伤、脾脏的挫伤、神经损伤、脑脊液漏和重度伤口感染等。Verheyden等［6］报告了1组前柱功能重建的病例共计42例，此组患者从T4～L4共计有59个椎体骨折。手术取仰卧位，用4～5 cm长切口行内镜下脊柱融合术，20例前后路联合手术。该手术较单纯的前路手术能节省更多的时间(平均节省40 min)。作者指出此方法特别适合于那些单纯前路手术可能出现较重的手术并发症的患者，另外此方法可联合经皮后路内固定技术使用。

    与传统的切开复位内固定术相比，前路内镜减压内固定术可以减少血液丢失和围手术期的疼痛，缩短术后制动和住院时间等［7］。但长期随访未见有太大的差异。此外，目前缺乏Ⅰ、Ⅱ级证据证明微创技术比传统的技术具有太多的优势。

    2.2  后路经皮张力带固定技术

    使用后路椎弓根钉棒系统进行固定的技术可单独用来固定稳定型椎体骨折或牵引损伤。Assaker等［8］报道使用此技术可以单独或者联合前路内镜减压技术共同使用。作者报道了40例胸腰椎骨折患者6～28个月(平均12个月)的随访结果。这些患者都是单节段爆裂骨折或者牵拉骨折的患者(AO分型A2,A3、B1的患者)，平均手术时间是75 min，术中出血量少，无术后感染的病例。术后随访期末较术后即刻矫正丢失平均为7.5°。临床优良率是87.5％(Prolo评分)。3例患者需要翻修，2例在术后1年时因顽固性的下腰痛翻修，1例因椎弓根螺钉移位而翻修。Dekutoski等［9］观察了16例胸腰椎骨折的病例，10例为复合伤，随访时间为12～24个月，16例中11例选择经皮后路张力带固定术联合前路椎体切除术进行治疗；5例行后路的脊柱融合固定术。有4例经微创技术行张力带改行脊柱融合。无手术相关并发症发生，未见内植物松动或脱落等出现，爆裂骨折患者3例，其骨折部位后凸成角<5°。对此类患者在临床诊治的过程中观察其节段性后凸畸形成角的情况，尤其是在站立位和仰卧位X线片上需要特别注意对后凸畸形成角情况的观察很重要。从目前已有的长期随访结果分析看未见有太大的差异。此外，没有I或者Ⅱ级研究的证据显示微创脊柱外科技术要比传统的手术方法具有更多的优点。

    2.3  经皮球囊成形终板复位固定术

    经皮球囊成形终板复位固定术现已被用来治疗稳定性的爆裂骨折。很多学者对此技术进行了深入的研究。Oner等［10］从理论上对该项技术的一些细节进行了归纳和，认为胸腰椎骨折是该项技术成功应用的一个典型代表。很多医生尤其是脊柱外科医生都希望进行创伤的非手术治疗，然而该技术和已经有的非手术治疗方法相比优越性还不明显。此外，对部分患者特别是高能量损伤的患者使用该技术时目前还存在一些问题。最常见的问题是硬膜撕裂或骨块向前方突出压迫硬膜囊的担心。目前有研究者提出或许使用新的骨水泥或者混合物，从前方防止球囊经皮固定，对硬膜外可以减少此风险［11］。

    目前，微创技术在胸腰椎骨折治疗中存在着一定限制，主要是微创器械在构造和设计上存在一定缺陷［12］。据国外介绍Sextant椎弓根螺钉系统，该系统有较高的切迹，应用在胸腰椎区域较高的切迹螺钉可能会引起皮肤组织的损伤。因此此系统主要是用于腰椎的内固定。此外如在胸腰交界处的多段固定技术，胸椎区域植入物的形状、直径、长度和植入的技巧等，以及复位的能力和牵引的技巧，前凸、压迫或者联合椎体压缩等。临床上使用的这些系统都是针对严重、复杂的脊柱退变和创伤及肿瘤等的治疗。Sextant器械已经进行了改良，可以和其他的5.5 mm的工作通道相适应［13］。

    生物力学方面的测试也为评估微创技术胸腰椎骨折提供了重要的依据，尤其是在需要达到重建和维持三柱稳定性时更是如此。

    早期微创技术治疗不稳定型脊柱骨折增加了术后发生并发症的几率。随着微创技术的不断提高，微创技术在多个方面逐步体现出传统的手术方法所不能比拟的优势。

    微创技术和机辅助三维成像技术进展很快，这些技术不仅增加目前微创技术的应用，同样能够改善临床应用的结果［14］。其他的一些手术技巧包括手术中的减压、椎间高度重塑、前柱支持、和融合技术等都需要一定的临床实践经验。

    目前国内使用微创技术治疗脊柱骨折已取得如手术技巧，微创脊柱外科技术的改进等的初步经验［15］，然而目前已有的研究不能支持微创脊柱外科技术比传统的治疗方法具有更大的优势。不论是长期还是短期的随访结果都证实了这一点。

【】
  ［1］ Manson NA,Phillips FM.Minimally invasive techniques for the treatment of osteoporotic vertebral fractures［J］.J Bone and Joint Surg(Am),2006,8:1862-1872.

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［5］ Khoo LT,Beisse R,Potulski M.Thoracoscopic?assisted treatment of thoracic and lumbar fractures:a series of 371 consecutive cases［J］.Neurosurgery,2002,5:104-117.

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［15］詹世强，周良安，王义生，等．前路手术治疗胸腰段脊柱骨折［J］．矫形外科杂志，2004,10：751-752.