关节镜下双股半腱肌腱重建膝前交叉韧带

                作者：张轶超，章亚东，侯树勋，罗殿中 

【摘要】  ［目的］观察膝前交叉韧带损伤后采用关节镜下双股半腱肌腱重建的远期疗效，对其症状、体征及功能评分的情况进行分析。［方法］回顾分析了1990年～1998年间本科收治并且目前能随访到的31例膝前交叉韧带损伤后采用关节镜下双股半腱肌腱重建的患者，随访时间98～168个月，平均127.36个月。其中单纯ACL损伤的11例，伴有内侧半月板损伤的15例，伴有外侧半月板损伤的8例，伴有内侧副韧带损伤的6例，伴外侧副韧带损伤的2例，内侧副韧带损伤的6例均伴有内侧半月板的损伤。对其术前和近期的症状、体征及Lysholm膝关节评分和IKDC评分的情况进行分析。［结果］术后31例术前弹响、交锁和打软腿的症状均消失，浮髌试验均为阴性，均无过屈、过伸痛。关节轻度疼痛11例，Lachman征阳性3例，前抽屉试验阳性8例，但均无关节不稳的主诉。无取腱造成的其它并发症。Lysholm膝关节评分平均为：术前49.62±8.22，随访76.60±7.68（P<0.05）；IKDC评分结果明显优于术前。［结论］采用双股半腱肌腱重建前交叉韧带的手术方式是可行的，长期观察疗效是肯定的。但随着时间的延长，移植肌腱的强度也会有所下降。作者提出了移植材料的选择及手术方案改进的问题，需进一步探讨。

【关键词】  膝; 前交叉韧带; 关节镜; 半腱肌腱; 重建

    Abstract：［Objective］To study and evaluate the result of the surgical treatment for arthroscopic reconstruction of anterior cruciate ligament(ACL) with double?bundle semitendinosus.［Method］Thirty?one cases who underwent surgical treatment of  arthroscopic reconstruction of ACL with double?bundle semitendinosus during 1990～1998 were analyzed retrospectively.The mean follow up time was 127.36 months(98～168 months).Among them,11 case was simplicity ACL injury,15 cases associated with medial meniscus injury,8 cases combined with lateral meniscus injury,6 cases combined with medial collateral ligament injury,2 case combined with lateral collateral ligament injury.All the patients with medial collateral ligament injury were associated with medial meniscus injury.The analysis was performed on the symptom,physical sign,Lysholm score system and IKDC score pre and postoperation recently.［Result］All the patients had good clinical results with no click,locking,“give way”,extra?extension pain, and floating patella test were negative.There were no other complications correlated with semitendinosus grafting.But mild pain were seen in 11 cases,Lachman test were positive in 3 cases,anterior drawer test were positive in 8 cases without complications of instability.The Lysholm score:preoperation was 49.62±8.22 and 76.60±7.68 in follow?up time (P<0.05) and the IKDC evaluation postoperation was better than that of preoperation.［Conclusion］The surgical treatment for arthroscopic reconstruction of ACL with double?bundle semitendinosus is an alternative method with good clinical results in the long term follow up.But the intensity of transplant has reduced along the time being. The selection of the material of transplantation and modification of the operation methods should be paid attention to.

    Key words：knee;  anterior cruciate ligament(ACL);  arthroscopy;  semitendinosus;  reconstruction

      近年来,随着我国建设的逐步加快，化设备和工具的大量使用，人们锻炼的意识也在逐步加强，由此使得运动训练伤，交通伤和特种职业伤的发病率逐年增加。其中膝关节周围韧带伤的发生率较以前有明显的上升，而由此所导致的功能障碍和致残率也随之增加。膝关节前交叉韧带（anterior cruciate  ligment,ACL）的损伤就是其中比较常见的。如不及时对其进行修复，就会造成膝关节的失稳，继发膝周其它韧带的松弛、半月板的损伤和关节软骨的退变。应用关节镜技术重建ACL的手术方法早已被大家所认可。本科自上世纪90年代初采用膝关节镜下双股半腱肌腱重建ACL，至目前已有18年左右。截至1998年以前采用该方法共重建ACL75例，因各种原因目前只随访到31例患者，以下就这些病人术后10年左右的功能情况进行分析，报告如下。

    1  材料与方法

    1.1  一般资料

    31例患者中，男22例，女9例。年龄15～59岁，平均30.2岁。损伤原因：交通伤6例，运动伤14例，其它伤11例。右膝22例，左膝9例。单纯ACL损伤11例，伴有内侧半月板损伤15例，伴有外侧半月板损伤8例，伴有内侧副韧带损伤6例，伴外侧副韧带损伤2例，其内侧副韧带损伤6例均伴有内侧半月板的损伤。主诉关节疼痛24例，弹响并交锁11例，打软腿17例。查体浮髌试验阳性9例，Lachman征阳性31例，前抽屉试验阳性31例，侧方轴移试验阳性16例，有过伸痛10例。术前相应关节经核磁共振确诊5例，经超声诊断12例。术前Lysholm膝关节评分法［1］评分为49.62±8.22分。术前按国际膝关节委员会 (international knee documentation committee,IKDC)评分［1］:C级18例(58.06%),D级13例(41.94%)。伤后至手术时间2 d～5年，平均5.33个月。所有31例ACL损伤均采用关节镜下双股半腱肌腱重建，半月板缝合13例，部分切除16例，6例内侧副韧带损伤均采用碳纤维重建，2例外侧副韧带损伤采用阔筋膜加强重建。

    1.2  手术方法

    手术分3步完成：(1）关节探查 经关节镜常规入路探查关节内情况。探查ACL，明确是否损伤及其程度，并同时做残端的清理；探查内外侧半月板情况并根据情况做缝合或部分切除；对伴有内外侧副韧带损伤的做相应重建。(2）切取移植肌腱 于胫骨结节内侧2～3 cm左右做纵形切口，切开“鹅足”后找出位于最下端的半腱肌腱止点，以取腱器取半腱肌腱，长约18～20 cm，折成双股后以3股10号丝线分别做两端毯边缝合制备成移植腱。(3）重建韧带 关节镜监视下以胫骨定位器导向从胫骨前内侧取腱切口内向ACL胫骨原止点前内侧部［2］穿入克氏针，沿该针以8 mm空心钻扩孔；小腿屈曲90°，经胫骨隧道置入导针，于股骨髁间窝的外侧壁（右腿11点方向，左腿1点方向，后缘前3 mm）钻入，导针从股骨髁上的前外侧穿出并穿透皮肤。以8 mm空心钻沿导针扩孔，测量股骨侧隧道的长度，根据相应长度于移植腱上安装好葫芦状高分子扣（图1），并以导引线将其从胫骨隧道穿入，经关节腔从股骨侧穿出并反向拉紧。充分活动关节的情况下拉紧胫骨侧固定线，于胫骨骨洞处以高分子板固定打结。手术完成(图2)。

    图1  重建ACL用的葫芦状高分子扣及高分子板  图2a  定位器定位,引导穿刺针钻入胫骨  图2b  穿导针经胫骨骨隧道钻入股骨(股骨髁间窝右侧11点,左侧1点的部位)  图2c  双股半腱肌肌腱重建ACL

    1.3  术后功能锻炼计划

    术后第1～3 d支具固定膝关节于功能位，保持患肢抬高，加压包扎固定。同时做踝关节的主被动活动。第3 d换药；第4 d起开始进行膝关节的CPM被动屈伸活动锻炼，从0°～90°，逐渐进行；3周后加强股四头肌的锻炼；4周后进行膝关节的主动屈伸活动训练（半月板缝合的患者需待5～6周后进行），从30°～120°；至术后2个月始行膝关节最后30°的主动伸直活动训练并开始负重行走训练；4个月后完全去除支具进行日常活动；半年后可进行体育训练。

    1.4  统计学处理

    所有数据均采用SPSS 10.0软件进行处理，Lysholm膝关节评分采用配对t检验统计学分析，数据以±s表示；IKDC评分采用x2检验。

    2  结  果

    31例获得远期随访，随访时间98～168个月，平均127.36个月。术前弹响、交锁和打软腿的症状均消失，浮髌试验均为阴性，均无过伸痛。关节轻度疼痛11例，Lachman征阳性3例，前抽屉试验阳性8例，但均无关节不稳的主诉。无取腱造成的其它并发症。随访时按Lysholm膝关节评分法评分为76.60±7.68，手术前后比较，有显著性差异（P<0.05）（表1）；IKDC评分：A级16例（51.61%），B级10例（32.26%），C级5例（16.13%），手术前后比较有显著性差异（P<0.01）。术后平均3.65个月恢复日常活动（图3）。表1  术前及随访结果表注：与术前评分比较：*P<0.05

    图3  患者，男，20岁，右膝前交叉韧带损伤，于1998年7月24日行自体双股半腱肌腱重建ACL术  图3a  术后2个月正侧位X线片  图3b  术后115个月正侧位X线片  图3c  术后2个月屈曲功能  图3d  术后115个月屈伸功能

    3  讨  论

    前交叉韧带是维持膝关节稳定的核心结构，它兼有制导膝关节的生理运动和限制其非生理运动的双重作用。当ACL损伤后，膝关节的稳定结构就被打断了，其制导和限制作用就遭到了破坏［3］。如果未及时修复或修复不当，或是在某组韧带失效后因长期慢性牵拉而继发其他韧带松弛，膝关节在某种状态下即可表现不稳。一个不稳的膝关节就会进一步增加关节损伤的机会，造成半月板的损伤以及关节软骨的损伤、退变［4、5］。因此，ACL损伤后的手术指征是非常明确的。而关节镜下行ACL的重建是最佳的手术方案［6］。前交叉韧带损伤后重建材料的选择也随着临床医学、组织学和材料的进步而不断改进。从材料来源上大体可分为自体组织材料、同种异体组织材料和人工材料3大类。在上世纪90年代中期，因为异体材料取材、制备等方面还存在很多问题。而人工材料无论在强度、韧性上，还是在长时间后出现疲劳等问题上均未获得很好的解决，同时价格较贵。所以临床上多采用自体组织材料重建ACL。自体组织材料包括自体腓骨长肌、半腱肌和股薄肌、阔筋膜、髌韧带、股四头肌、跟腱、皮肤等［7］。在这些材料中，半腱肌+股薄肌腱的抗张力载荷较理想。据报道：正常ACL的抗张力载荷为2 160 N，双束半腱肌+股薄肌腱为4 140 N，髌腱为2 977 N，股四头肌腱（10 mm）为2 352 N。由于应用髌腱重建后出现供区痛等并发症的发生率（4%～40%）远大于取半腱肌后的发生率。且双束半腱肌腱的最大载荷为ACL的130%，而中1/3髌腱的最大载荷为ACL的114%［8］。同时，腘绳肌肌腱的取材较容易,切口较小,虽使膝关节内旋肌力减退,但对伸膝装置无影响,术后膝关节疼痛较轻,有利于术后早期康复训练［9］。由此作者选用了双股半腱肌腱作为ACL的重建材料。从长期效果来看是满意的。但是无论取自何处，均是牺牲一组健康的组织去补偿一组更为重要的稳定结构，是有一定代价的。因此，近年来人工材料和异体组织材料在ACL重建手术中的应用，大大的扩展了材料选择的范围并取得了很好的效果。但它们也在不同的方面存在各自的问题，还需要进一步加以研究和改进。

    重建肌腱两端的固定问题各家方法不同。有采用隧道外螺钉、带齿垫圈、骑缝钉或者隧道内螺钉等进行固定。这些方法由于固定不太牢靠,不能承受早期积极的康复训练,膝关节总体功能的恢复受到影响。近年来采用肌腱缝线纽扣钢板重建ACL［10］,克服了上述缺点,肌腱的固定得到了保证,但固定材料价格不菲,部分患者由于条件所限,不能承受。作者采用的高分子材料的纽扣-固定板组合有效的解决了价格问题，同时能很好的提供固定强度，安装时创伤小，不用2次手术取出内固定物。使用效果良好。

    目前，关节镜下ACL重建的疗效观察已有很多报道，但大多为5年内的观察报道。本科王予彬［11］等在术后10～38个月，平均16个月的观察结果显示，Lysholm膝关节评分从术前的48±12到术后的92±4；张爱国［12］等于2005年发表的对术后3～48个月，平均为23.17个月的手术后功能的观察报告，发现Lysholm膝关节评分从术前的24.50±12.49到术后的87.25±7.40。效果较作者观察的改善明显。考虑其原因有以下几个方面：（1）作者的手术方法因时间较早，采用的是双股肌腱重建的方法，肌腱强度还是相对差，目前作者均采用四股肌腱重建，效果更佳；（2）既往的功能训练不够系统，没有作到个体化，很多病人长时间没有复查，失去了早期功能训练的指导，对术后功能影响较大；（3）作者所观察的病例均在10年左右，而随着时间的延长，重建肌腱的张力较前有所下降，进而出现关节的相对不稳定及关节的疼痛和骨性关节炎的出现，并影响到评分结果；（4）交叉韧带的损伤是一个较大的暴力过程所导致，大多伴有其它相关结构（关节软骨、关节囊、滑膜等）的损伤，而由此造成的关节的退变过程是不可逆转的，随着时间的延长关节退变及骨性关节炎的表现（主要是疼痛和肿胀）就会越来越明显。但从10年左右的长期观察来看，术后疗效是肯定的，该手术方法是可行的，双股半腱肌腱作为重建替代物是理想的。但随着时间的延长，移植肌腱的强度也会有所下降。这也为作者提出了移植材料的选择及固定方式改进的问题，需进一步探讨。

【】
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