全膝表面置换术治疗晚期痛风性膝关节炎临床疗效

【摘要】  ［目的］ 分析人工全膝表面置换晚期痛风性膝关节炎的临床效果。［方法］ 选择2001年3月～2007年7月青海大学附属骨科关节组收治的9例10膝晚期痛风性膝关节炎病例,均行全膝关节表面置换术,其中单膝关节置换8例,双膝关节置换1例,采用后方稳定型假体，随访资料完整。［结果］所有患者均获得1年以上的随访。采用HSS评分系统进行分析,优6膝,良2膝,可2膝。对患者手术前和随访时HSS评分进行t检验有显著性差异（P<0.05）。患者术后在疼痛、功能方面都有明显改善。［结论］全膝关节表面置换术对治疗晚期痛风性膝关节炎效果满意。手术前后控制血尿酸、术中彻底清除尿酸盐结晶、精确的截骨操作、正确的软组织松解及术后指导康复是手术治疗成功的关键。

【关键词】  全膝表面置换； 痛风性膝关节炎； 膝

    Abstract: ［Objective］To analyse  the clinical effect of total knee resurface replacement treatment for advanced knee gouty arthritis. ［Method］From March 2001 to July  2007，nine patients with advanced gouty knee arthritis (total 10 knees) were treated with total knee resurface replacement with posterior stability prosthesis in the author’s research group. Among them, eight patients had unilateral knees and one had bilateral knees .Following-up data were successfully obtained.［Result］All the patients were followed up for at least one year.HSS Score system revealed that six knees were rated as excellent, two as good and two as fair.Either preoperative or  follow-up HSS scores was analysed by T-test and their significant differences were observed (P <0.05). The postoperative pain and knee function were improved effectively.［Conclusion］A satisfactory result was gained for the advanced gouty knee arthritis treated with total knee resurface replacement.To control pre-and postoperation blood urial acid, complete remove of tophi, accurate osteotomy, proper relaxed soft tissue and reasonable postoperative exercise are crucial.

    Key  words：total knee resurface replacement;  gouty knee arthritis；  knee

    痛风性膝关节炎晚期因尿酸盐结晶在关节及其周围组织中沉积引起慢性炎症反应，受累关节呈非对称性不规则肿胀和进行性强直、僵硬，以致受累关节持续性疼痛，广泛破坏并有较大皮下结节形成，终致病变关节畸形而丧失功能［1］。痛风性膝关节炎早期采用关节镜下尿酸盐结晶清除和滑膜切除术治疗，疗效佳，国内外报道较多，而晚期治疗非常棘手。采用全膝关节表面置换的方法治疗晚期痛风性膝关节炎，国内还未见相关报道。本院2001年3月～2007年7月采用全膝表面置换9例10膝治疗晚期痛风性膝关节炎效果满意。

    1  材料与方法

    1. 1  病例资料  选择2001年3月～2007年7月青海大学附属医院骨科关节组收治的9例10膝晚期痛风性膝关节炎病例，均为男性患者，年龄44～72岁，平均（57.56±8.55）岁。单侧8例,双侧1例。患者痛风性膝关节炎病史17～23年,平均（24.56±8.70）年。住院时间12～17 d，平均（14.33±2.00） d。随访时间14～23个月，平均（17.56±2.79）个月。假体采用Stryker 5膝，国产Pulus 3膝,英国Corin 2膝，均为后方稳定型骨水泥假体。病例纳入标准：（1）患者均有长期痛风性膝关节炎病史，患膝疼痛、肿胀、屈曲内翻畸形及伸屈功能障碍，膝关节侧副韧带正常；（2）膝关节X线片显示严重骨质破坏,关节间隙变窄,下肢力线异常；（3）血尿酸值均高于正常范围（110～420 μmol/L）；（4）患者对治疗方案均知情同意, 签署手术同意书；（5）随访时间1年以上，术后随访时拍负重膝关节标准正侧位片；（6）手术均有同一组人员操作；（7）均采用硬膜外麻醉。

    1. 2  术前准备  限制高嘌呤食物饮食，多饮水，同时口服别嘌呤醇片，0.1，每日2次，或者秋水仙碱片，0.5mg，每日2次，疗效肯定，术前血尿酸均控制在正常范围。

    1. 3  手术方法  手术步骤:（1）采用平卧位，在充气止血带下取膝正中纵切口（起自髌上极近侧5 cm，沿中线经髌骨向下延伸，直至胫骨结节内下），髌骨内侧入路显露膝关节，髌骨翻向外侧。（2）髌骨去神经处理，术野均可见白色结晶体（尿酸盐结晶）多处形成，滑膜增生肥厚，白色结晶体沉积在滑膜和关节软骨上，致血管翳形成，软骨变性，软骨基质可见小裂隙，软骨下骨质破坏，形成穿凿样改变，骨质破坏明显，关节间隙变窄，关节面破坏严重，彻底清除术野内的白色结晶体,均取白色结晶体送病理检查。彻底切除髌上囊、滑膜、髌下脂肪垫、半月板及前后交叉韧带。（3）于股骨髁间窝前交叉韧带前方0.5～1.0 cm钻洞至股骨髓腔,插入股骨髓内定位杆,装入股骨髁截骨板,按照不同假体要求按顺序进行外旋3°～5°,外翻5°～7°（±2°）切割股骨髁，胫骨平台截骨选择髓外定位，后倾3°切割胫骨平台,分别在膝关节伸直及屈曲90°位时检查膝关节间隙两侧是否对称,并松解内外侧副韧带及后关节囊,安装合适假体。（4）用骨水泥安装股骨髁假体、胫骨平台假体，中间放置胫骨平台衬垫，伸直膝关节，检查力线良好。(5)庆大霉素生理盐水（100 ml生理盐水加入庆大霉素8万单位）冲洗伤口，置负压引流，屈曲位分层缝合，伸直位棉花腿包扎。所有病例均不置换髌骨。病理结果显示白色结晶体为痛风结晶。

    1. 4  术后处理  术后用棉花垫加压包扎患肢。6例术后24 h内夹住引流管, 24 h后放开负压引流,采用此方法明显减少了失血量,平均每膝只失血100～200 ml;另外3例术后持续负压引流,平均每膝失血700～1 000 ml。术后9例患者中出现不同程度发热，时间较长，7～10 d，体温在37.5～38.5℃之间。7例患者术后非手术侧膝关节出现疼痛，且血沉加快，C反应蛋白、血尿酸升高，应用抗生素和控制尿酸药物（用法用量同术前）治疗后症状消失。

    1. 5  术后康复训练  患者麻醉过后感觉恢复即开始足的背伸、跖屈以及伸小腿动作,主要是进行股四头肌、胫前肌和小腿三头肌的收缩锻炼,具体方法是: 每组300次/d, 分上、下午和晚上各100次,根据患者承受能力适当增减次数,训练由主管医师指导,家属督促,一定要坚持、坚决。同时，嘱患者坚持做深呼吸运动，具体方法：300次/d，分上、下午和晚上各100次。术后拔除负压引流当日即开始CPM功能锻炼, 8例患者术后3 d扶拐下地,1例术后出现Ⅲ级高血压，应用波依定5～10 mg,Bid, po。硝普钠注射剂 50 mg +5%葡萄糖注射液50 ml微量泵从3.0 ml/h开始逐渐递减，术后第5 d血压正常扶拐下地。 出院带回本科制定的全膝置换康复指导，嘱其要坚持功能锻炼。

    1. 6  术后痛风的继续治疗  所有患者出院后要继续痛风治疗，控制血尿酸在正常范围。

    2  结果

    本组9例(10膝)术后均获随访，随访时间14～23个月，平均（17.56±2.79）个月。评定标准采用美国纽约特种外科医院人工膝关节置换评分法HSS评分标准进行评定［2］, 评定项目包括疼痛、功能、关节活动度、肌力、屈曲畸形及关节稳定性等。满分100分, 疼痛30分, 功能22分, 活动范围18分, 肌力10分, 屈曲畸形10分, 不稳定10分。总分>85分为优, 70～84分为良, 60～69分为可, <60分以下为差。膝关节评分由术前（40.50±10.70）分(16～51分)提高到术后（86.20±8.42）分(67～96分) ,其中优6膝,良2膝,可2膝，所有患者都未发生感染、假体松动或骨溶解等远期不良的生物相容性反应。切口愈合均为Ⅰ/甲。10膝的活动度均≥90°,平均膝关节活动度由术前约39.20°±10.29°(24°～56°)提高到术后98.90°±5.76°(96°～112°) 。除1例膝关节尚有轻度疼痛外,其余患者术后疼痛均消失。

    统计学分析将术前术后随访时HSS评分按P=0.05为显著性检验水准进行t检验，P<0.05，有显著性差异（表1）。表1  术前和术后随访时HSS评分变量术前术后随访P值HSS评分典型病例  患者，男，44岁，诊断为双膝痛风性关节炎。因右膝屈曲畸形于2007年3月4日9时在连硬外麻醉下行右全膝表面置换术（详见图1～3）。

    3  讨论

    3. 1  围手术期处理

    痛风为全身性疾病，手术前控制高尿酸血症对术后恢复至关重要。作者采用限制高嘌呤食物饮食，多饮水，同时口服别嘌呤醇片，0.1，每日2次，或者秋水仙碱片，0.5 mg，每日2次，至疗效肯定，血尿酸控制满意。原发性或继发性痛风患者术后仍可有痛风发作，有时其比平常的痛风发作还困难，术后一定要继续有效的内科治疗［3］。

    有研究表明白细胞在急性痛风发作过程起作用，其中多核白细胞起重要作用［4］。多形核白细胞吞噬尿酸盐晶体后（1）发生溶解，释放出溶酶体酶，并增加白细胞中超氧化物生成；（2）释放出趋化因子，吸引中性粒细胞游向关节腔；（3）各种酶均进入周围组织引起炎症。术后机体发生炎症反应，白细胞增多，手术侧尿酸盐结晶体清除彻底，痛风性炎性反应轻微，肿痛时间短，而非手术侧痛风性炎性反应较重出现发热、疼痛，持续时间长。

    3. 2  术中注意事项

    精确的截骨和正确的软组织松解可保证假体安装后肢体恢复正常的生理力线, 减少假体关节磨损，延长假体寿命，从而提高患者满意度。膝关节置换术如出现5°误差即很不可靠, 10°以上的误差往往是毁灭性的。一般情况下器械能提供正确的截骨和假体安放, 而软组织平衡尤为重要, 要注意以下几点: (1) 截骨和软组织平衡后要得到相等的屈膝间隙和伸膝间隙; (2) 彻底清除骨赘; (3) 要靠软组织松解达到韧带平衡, 而不是单纯的靠截骨来达到［5］。

   3. 3  康复训练

    康复训练包括深呼吸训练和患肢康复训练两部分。

    深呼吸训练可使肺部得到运动，加快肺部血液循环，预防肺栓塞的发生。

    患肢康复训练必须遵循四个原则： 早期训练原则，主动被动相结合原则，身心全面康复原则和循序渐进原则。

    早期康复训练不仅可以防止术后深静脉血栓形成、关节粘连等并发症发生，而且让患者尽快感觉到康复训练效果，增强患者恢复的信心。

    术后持续被动运动（CPM）和主动功能锻炼,二者同时进行，不可偏废。CPM机是以产生屈膝运动为主，而伸膝运动不足，常导致一定程度的伸膝运动受限，应注意通过主动运动予以矫正［7］。

    晚期痛风性膝关节炎由于关节肿胀、疼痛反复发作，行走困难，生活不能自理。另外，长期吃药，负担重，患者常有心理状态异常，术前加强医患间沟通，让患者了解术后康复的必要性，帮助患者树立康复的信心。

    患者术后由于术前股四头肌肌力极差，关节畸形，肌力训练只能循序渐进，开始康复训练时，每次运动时间不能太长，运动幅度应由小至大，逐渐增加，否则容易发生切口裂开、骨折等并发症。出院后随诊尤为重要，既可以对患者进行康复指导，又可以及时发现问题、纠正问题，取得良好的临床疗效。

【】
  ［1］ 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨［M］.北京： 人民军医出版社，2007，1358.

［2］ Insall JN, Dorr, Scott RD, et al.Rationale of the Knee Society clinical rating system［J］.Clin Orthop, 1989，248:13-14.

［3］ 吕厚山.人工关节外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2006，66.

［4］ 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学［M］. 北京： 人民军医出版社，2007，1356-1357.

［5］ 王英振, 王湘达, 吕成昱,等.人工全膝关节置换术治疗膝关节骨关节炎［J］.矫形外科杂志，2006，14：1784-1786.

［6］ 喻长纯, 王战朝, 杨明路.全膝关节置换术后髌骨弹响的原因及对策［J］.中国矫形外科杂志，2006，14：1149-1151.

［7］ Pacheco V，Shelley P,Wroblewski BM. Mechanical loosening of the stem in Charnley arthroplasties. Identification of the “at risk”factors［J］.J Bone Joint Surg,1988,70B:596.