髋关节后脱位合并股骨头骨折的治疗进展

【关键词】  髋关节后脱位 股骨头骨折

髋关节脱位最早是由Astley Cooper于1791年提出的。这种损伤占全部创伤性关节脱位的5％［1］，而髋关节后脱位占全部髋关节脱位的85％以上。随着运输和的，高速车祸所致的髋关节后脱位合并股骨头骨折有明显增多的趋势。据报道其占髋关节脱位发生率的1％～16.8％［2］。

    1  损伤机制

    髋关节后脱位主要见于交通事故中前排座位的乘客或驾驶员，因此将这种损伤称为仪表盘型损伤。文献报道62％～93％的伤者没有系安全带，使用安全带可明显降低此种损伤的发生［3］。其他致伤原因包括行人交通伤，摩托车交通伤，各种坠落伤和运动损伤(足球、排球、滑雪等)［1］。由于此类高速高能损伤发生十分突然，伤者往往不能回忆起暴力的方向和损伤时肢体的位置，而实验室设计的造成髋脱位的解剖标本模型无法考虑损伤时周围肌肉力量的作用，这一因素很难在有限元分析中模拟，因此以上结论只是对损伤机制最有可能的推测。

    2  分  型

    髋关节后脱位合并股骨头骨折有多种分型方法，包括Thompson Epstein分型：Pipkin分型方法，Yoon's分型方法［4］，Brumbaek分型方法等。Thompson Epstein分型方法，Ⅰ型：单纯脱位或合并小的髋臼后壁骨折；Ⅱ型：脱位合并髋臼后壁大骨折块；Ⅲ型：脱位合并髋臼后壁粉碎骨折；Ⅳ型：脱位合并髋臼骨折；Ⅴ型：脱位合并股骨头骨折。Pipkin根据股骨头骨折的类型进一步将Thompson Epstein分型中Ⅴ型分为Ⅳ型：Ⅰ型：髋关节后脱位伴有股骨头在陷凹中心远侧(尾侧)的骨折；Ⅱ型：髋关节后脱位伴有股骨头在陷凹中心近侧(头侧)的骨折；Ⅲ型：Ⅰ、Ⅱ型骨折的同时合并有股骨颈骨折；Ⅳ型：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型骨折的同时伴有髋臼骨折。Matejka［5］在对照多种分型后将Pipkin分型的Ⅳ型进一步分为4个亚型：A型股骨头软骨骨折；B型股骨头骨软骨骨折；C型股骨头压缩骨折；D型股骨头骨折片>1 cm。

    骨折脱位的分型目的是用于指导和判断预后。Marchetti等比较了几种分型方法后认为Pipkin Ⅰ、Ⅱ型损伤较Ⅲ、Ⅳ型损伤预后好，此分型方法能够提示预后，其优于Brumback分型方法。Pipkin分型方法也是目前临床应用最广泛的分型方法。

    3  治疗方法

    3.1  手术时机的选择

    多数研究认为应在6 h内急诊手术治疗。但此种损伤多为高速车祸伤，常合并重要脏器损伤。创伤性髋关节脱位合并多发伤的发生率约35%～75％［6］，因此，多数患者需要在病情稳定，重要脏器伤处理后，才能考虑手术治疗。手术时机不宜超过2周，否则术中骨折线辨认困难，难以达到满意的复位及恢复股骨头和髋臼的中心同心圆关系，明显影响手术效果。

    3.2  手术入路选择

    手术入路的选择及随访结果国内外学者报道差别很大。Epstein等报告，10例采用Smith Peterson入路的病例，预后评价均差，认为该类损伤禁忌采用髋关节前侧入路，以免破坏残存的股骨头血供；同样有学者认为股骨头骨折多伴髋关节后脱位，后侧支持带血管已遭到破坏，采用Smith Peterson入路无疑加重了股骨头血运的破坏，且无法修复后方髋脱位造成的关节囊破口，不利于早期功能锻炼。James等经过分析发现采用Kocher?Langenbeck切口出现股骨头坏死的机率比Smith?Peterson切口高3.2倍。Marchetti报道的结论在合并症的发生率和治疗结果方面无明显差异，而前侧入路的出血量少，手术时间短，在无需治疗髋臼后侧骨折时应选择前侧入路。理论上髋关节后脱位，后关节囊撕裂，旋股内侧动脉通过后关节囊营养股骨头的血供受到破坏。如果采用前侧入路，切开前关节囊，将破坏股骨头残存的血供。但Swiontkowski等分析24例前侧入路，股骨头血液供应显示：该入路并没有明显影响外骺动脉的血供。Henle等［7］报道采用转子截骨入路治疗12例取得了83.3％优良率。由于该骨折少见，没有大宗病例和长期随访结果供统计分析。

    3.3  手术方法

    目前对于股骨头骨折手术治疗没有统一的治疗方法，总体上应根据股骨头骨折部位及程度进行治疗。

    Pipkin Ⅰ型：即股骨头圆韧带窝以下部位的骨折。由于该型骨折片不在股骨头的负重区，如骨折片很小，固定困难，可以切除骨折片。Swiontkowski等指出对于闭合复位不能获得解剖对位的较大的骨折块即使是Pipkin Ⅰ型、Brumback Ⅰ型也应开放复位内固定。随着关节镜技术的发展，Kashiwagi等［8］使用髋关节镜清除关节腔的碎屑和很小的骨折片，治疗Ⅰ型骨折。其认为微创手术具有创伤小、出血少、恢复快等优点。Yamamoto报道将关节镜用于髋部损伤的治疗，首先关节镜可以发现CT、X线不能发现的骨软骨及软骨碎片并将其清理干净，其次在关节镜下可完成对Pipkin Ⅰ型骨折的可吸收钉固定，也可完成髋臼骨折的闭合复位和经皮内固定。

    Pipkin Ⅱ型：股骨头圆韧带窝以上部位的骨折。由于骨折片较大，位于股骨头圆韧带的上方，波及股骨头的负重区，所以对于Ⅱ型骨折尽量解剖复位牢固的内固定。随着生物材料学的，越来越多的学者开始使用可吸收内固定物关节内骨折［10］。可吸收内固定物材料为自增强聚乙交酯和自增强聚丙交酯，植入骨内3～12个月逐渐降解。可吸收材料有助于用MRI随访股骨头的存活情况，可在体内降解，无需2次取出内固定；在体内48 h后有膨胀作用，可使固定更加牢固，避免因骨折块坏死塌陷导致内植物突入关节内。实验证明其弹性模量和机械强度可以满足股骨头骨折临床愈合所需时间。

    Pipkin Ⅲ型：Ⅰ、Ⅱ型骨折伴有同侧股骨颈骨折。由于该类骨折股骨头处于缺血状态，骨折不愈合和股骨头缺血性坏死的并发率非常高。James等认为对于老年人该型骨折，应适当放宽髋关节成型术的适应证。对于年轻的患者，除非有明显的手术禁忌证，均应首先考虑解剖复位，使用可靠的内固定。骨折端复位不良、股骨头内、外翻将使残留的动脉扭曲、紧张，会影响股骨头的血运。此外旋股内侧动脉在转子间嵴沿股骨颈发出后上行，供应股骨头约3／4区域，如果将固定股骨颈的内固定物置于股骨头的外上方，将会损伤该动脉的主要分支外侧骺动脉，此血管损伤，易引起股骨头缺血性坏死和继发性关节炎，术中应注意。

    Pipkin Ⅳ型：即Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型骨折伴同侧髋臼骨折。髋关节的稳定性与否将影响治疗结果。如果复位不良，造成髋臼内径扩大或关节面不平整，髋臼和股骨头对合不良，将产生头臼之间的动力性不稳，其后导致股骨头磨损及关节退变，最终发展成为骨性关节炎。许多报道髋关节后脱位合并髋臼骨折有较高的股骨头缺血性坏死率和易发生创伤性关节炎。老年患者应考虑关节成型术，但对于年轻患者，因存在假体松动等危险，且补救措施十分复杂，仍应首先考虑解剖复位、可靠的内固定。

    4  预后评价

    目前，国内外对髋关节后脱位合并股骨头骨折治疗后的预后评价方法主要有以下几种：Thompson Epstein评价系统；Merle d'Aubigne髋关节评价系统；Matra改良的Merle d'Aubigne评分系统；Harris髋关节功能评分系统。以上几种评价标准中Thompson Epstein评价系统被临床矫形医师证实是可靠的用于髋关节骨折脱位的评价方法。Pipkin骨折的预后结果相关文献报道不一，陆景华［１１］等报道一组病例的优良率是80％。而蔡显义等文献报道优良率66.7%［12］。王荣诗等报道一组病例的优良率为62％［13］。Lederer等［14,15］经过多中心研究认为股骨头骨折的部位和大小直接影响愈后结果，Pipkin Ⅰ型预后最好，以下依次是Pipkin Ⅱ、Ⅳ型，Ⅲ型预后最差。

【文献】
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［2］ Klocn P,Siebenrock K,Raaymakers E,et al.Femoral head fractures revisited［J］.Eur J Trauma,2002,4:221-233.

［3］ Sahin V,Karakas ES,Aksn S,et al.Traumatic dislocation and fracture?dislocation of the hip:a long?term follow?up study［J］.Trauma,2003,3:520-529.

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［13］王荣诗，黄富国.Pipkin骨折的治疗及并发症分析［J］.中国矫形外科杂志，2005，22：1710-1712.

［14］Lederer S,Tauber M,Karpik S,et al.Fracture sof femoral head.A multicenter study［J］.Unfallehimrg,2007,6:513-520.

［15］Schiedel F,Rieger H,Joosten U,et al.Not only a dislocation of the hip:functional late outcome femoral head fractures［J］.Unfallchirurg,2006,7:538-544.