对防范人工关节置换手术两大高危并发症的认识

【摘要】  ［目的］强化专科医生对人工关节置换手术中两大高危并发症的认识，提高医疗质量，确保医疗安全。［方法］通过相关数据库，随机检索近3年国内开展人工髋关节和人工膝关节置换手术中两大高危并发症的发病率，针对并发症因素提出具体防范措施。［结果］从2005～2007年在6种骨科核心期刊上报告人工髋、膝关节置换手术共840例，术后发生深静脉血栓(DVT)者共100例，占总数的11.9％，在6个单位中发生率最低者8.06％，最高20％。同期有3个单位报告发生肺栓塞6例，经抢救成功3例，死亡3例。同期有10种骨科核心期刊报告收治人工髋、膝关节置换手术后发生假体感染171例(172个关节)。［结论］随着我国城乡建设和建筑事业的，严重关节创伤病例相对增多，加上老龄化人口的增加，为满足人民生活质量的要求，近年来人工关节置换术得到广泛开展， 由于人工关节假体及手术器械与配套设施的改进，专科技术的优化，手术成功率越来越高，但术后深静脉血栓的形成，继发肺栓塞以及人工假体感染引起的手术失败，仍是人工关节置换手术开展不可忽视的严重并发症，必须强化专科医生的认识并落实相关防范措施，确保医疗安全和以推动我国人工关节置换技术的良性发展。

【关键词】  防范； 人工关节； 并发症

    Abstract：［Objective］Two high?risk complications following artificial joint replacement were investigated in an attempt to improve medical quality and ensure medical safety.［Method］By searching relative reference database,the author investigated the incidence of two high risk complications following artificial hip or knee joint replacement in China during the past 3 years.Preventive measures were discussed.［Result］A total of 840 cases of artificial hip or knee joint replacement were reported in 6 key orthopedic periodicals from 2005 to 2007.One hundred cases of deep vein thrombosis (DVT) were found with an incidence of 11.9%.in all 6 periodicals,the lowest incidence was 8.06% and the highest one was 20%.Six cases of pulmonary embolism (PE) were reported by 3 periodicals,of which 3 had a successful emergency rescue and 3 died.In the same period,10 orthopedic periodicals reported 171 cases (172 joints) of prosthesis infection after artificial hip or knee joint replacement.［Conclusion］With rapid development of urban/rural construction and transportation,and the increase of elderly people,severe osteoarticular injury cases have increased relatively.Artificial joint replacement has been wider performed in the clinical practice.Although the success rate has been greatly improved benefited from the upgrades of prosthesis technique and surgical instrument,the complications such as PVT,PE and infection are still risk factors.Relevant preventive measures should be taken to keep safety and advance of artificial replacement technique.

    Key words：prevention;  artificial joint;  complication

     随着我国城乡建设和交通、建筑事业的发展，严重骨关节创伤病例相对增多，加上老龄化人口的增加和人工关节置换技术的提高，近年来人工关节置换术得到广泛开展，保守估计人工全髋关节置换术每年约在4万例以上，人工全膝关节置换近万例，且呈逐年递增趋势，手术成功率也越来越高。但也因适应证选择不当、检查诊断不完善、不准确、手术操作失误等原因导致手术并发症相对增多，有的并发症不仅影响了效果，严重者造成残废，甚至危及生命，引发并不少见的医疗纠纷，给开展工作带来困扰。本文结合近年来国内文献有关人工髋、膝关节置换手术中发生的早期急性肺栓塞和晚期假体感染两大高危并发症的部分报道提出粗浅认识供讨论。

    1  国内人工关节置换术并发肺栓塞及假体感染的发生率

    1.1  肺栓塞(pulmonary embolism,PE)

    是继发于下肢深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)的一种严重并发症。PE的血栓90％来自于下肢深静脉血栓，两者在全髋关节置换术、全膝关节置换术的发生率均很高。文献报告：无症状性、症状性和致死性3种类型PE在髋关节和膝关节手术后发生率分别为25％、1％～2％、0.1％［1］，DVT发生率高达47.4％，其中无症状者占57.8％［2］。很多病例在成功接受人工关节置换手术后，却突然死于DVT引发的PE。由于DVT作为人工关节置换手术的严重并发症之一， 已成为该手术开展的一大关卡。下面是近几年国内在人工关节置换术后发生DVT的部分文献报道(表1)。

    由于近年来国内人工关节置换技术的提高与规范，预防各类并发症的措施不断完善，特别是在预防DVT方面已成为临床医护人员高度关注的问题，PE的发生率日渐减少。检索近5年来国内文献共发生6例，其中人工股骨头置换1例，全髋关节置换4例，全膝关节1例，经抢救成功3例，死亡3例。尽管发生率不高，但其后果多属不良，被称为无声杀手，故仍有必要不断强化防范这一高危并发症的重要性。

    1.2  假体感染

    由于人工髋／膝关节置换手术麻醉时间长，手术创伤大，尤其对存在易感因素的病例，发生假体感染的概率比一般髋关节手术相比要高。近年来文献报告发生率大约在0.5％～1％，这是人工关节置换术后仅次于PE的第二大严重并发症，其后果多不乐观，常导致手术彻底失败，造成患肢关节功能障碍，甚至残废，严重者造成死亡。因此，人工关节置换术防范假体感染和防范PE同样要慎而又慎。检索近3年国内文献，有关人工关节置换假体感染的文献报道较多，本文仅收录了部分骨科核心期刊资料(表2)。

    表1  国内人工髋、膝关节置换术DVT文献报道(2005～2007)报告人报告年份发表杂志发生DVTI临床症状者例数发生率DVT症状者关振鹏，等2005中华外科杂志1920％(19／95)27％(26／95)张春梅，等2005山东医药158.06％(51／186)孙玺淳，等2007宁夏医学杂志98.4％(9／106)徐西奎，等2006骨与关节损伤杂志511.1％(5／45)26.4％(12／45)查振刚，等2005中华外科杂志3511.2％(35／312)顾海伦，等2007中国骨伤1717.3％(17／98)24.4％(24／98)

    表2  国内人工髋、膝关节置换术假体感染文献报道(2005～2007)报告人报告年份发表杂志假体感染(例)*髋关节膝关节备注张洪磊，等2005中国骨与关节损伤杂志—9(9膝)*王  岩，等2005中华外科杂志43(44髋)*李  晖，等2006中国骨伤17(17髋)*—张  峡，等2006中国骨与关节损伤杂志16(16髋)*—郭  亭，等2006中国骨与关节损伤杂志16(16髋)*—赵玉峰，等2006中华创伤杂志30(30髋)*—吴  杰，等2007中国骨肿瘤骨病6(6髋)*1(1膝)*陈立科，等2007中国骨与关节损伤杂志4(4髋)—1.55％(4／255)周玉林，等2007中国感染控制杂志4(4髋)*—肖逸鹏，等2007中国矫形外科杂志15(15髋)*10(10膝)*

    *均为外院手术感染者

    2  关于两大并发症的防范

    人工髋、膝关节置换被认为是挽救关节功能、缓解疼痛症状的最成功的手术之一，手术优良率高达90％以上。然而不幸的是，仍有少量病例发生以上所述的两大严重并发症。这些并发症多数病例后果不良，被公认为是骨关节手术高危并发症，因此防范并发症比治疗更重要，尤其在围手术期采用预防措施，可起到事半功倍的作用，将DVT及感染机率降低到最小。

    2.1  PE的预防问题

    发生DVT的三个基本因素(图1)。

    由于DVT形成隐匿，常常在血栓脱落后随血流堵塞肺动脉而发生PE，因此PE的防范措施主要是预防DVT的形成：(1)基本方法：手术操作要求好而快，如动作轻巧，准确；避免静脉内膜损伤；规范下肢止血带的应用；安装假体一次成功；不宜多关节Ⅰ期完成；术中术后注意心肺功能监护并及时补液，避免脱水增加血粘度；术后抬高患肢，鼓励患者主动活动足趾，深呼吸，尽早下地活动；(2)物理预防方法：可以使用弹力袜或间歇气压装置。弹力袜从踝部到腹股沟压力的逐级递减，可明显减少静脉瓣后淤滞的血液。其特点是安全、简便、无创，可与其它预防方法联合使用，亦可单独用于抗凝禁忌的病人。间歇气压装置通常与药物预防措施联合应用，使用于有深静脉血栓高危因素的无禁忌证者，以及有抗凝治疗禁忌证者；(3)预防深静脉血栓形成的常用药物：包括普通肝素、低分子肝素、华法林等。药物抗凝绝对禁忌证：出血，如未开始抗凝，应推迟；如已开始，立即停止，同时停止康复训练，予以制动。

    图1

    发生DVT的3个基本因素

    此外对影响人工关节置换术后DVT的形成的高危因素，如大年龄、女性、肥胖、OA患者、双侧关节同时置换、全麻、使用骨水泥者，发生DVT的风险明显增加，对这类病人实施人工关节置换手术应特别警惕和防范DVT的发生。术后最好常规行彩色普勒检查，防止肺栓塞的突发发生。张成祺［3］等报告(2006)1组人工关节置换术后应用预防性抗凝治疗，对下肢深静脉血栓形成的研究，结果抗凝组发生10例(11.1％)，对照组发生38例(47.5％)。赵代杰等［4］(2008)报告1组应用疏血通注射液预防下肢人工关节置换术后深静脉栓塞的临床观察，实验组发生3例(9.1％)，对照组发生11例(37.9％)。急性致死性PE起病急骤，临床表现缺乏特异性，其漏诊率和误诊率高，死亡率也高。在人工髋、膝关节置换术后早期病人全身情况突然变化，应首先想到该并发症，以便及时诊断，及时救治。

    预防应从何时开始［4、5］：骨科大手术后凝血过程持续激活可达4周，发生静脉血栓栓塞症的危险性可持续3个月。与全膝置换相比，全髋置换术后的抗凝预防时限更长，深静脉血栓形成预防时间一般不少于7～10 d，可延长至28～35 d。确定预防开始的时间应权衡利弊，越接近手术时间给药，预防效果越好，但出血危险也就越高。关节置换术后深静脉血栓，可采用手术12 h前或术后12～24 h，皮下注射低分子肝素或者术后开始调整剂量的华法林治疗。

    2.2  人工关节假体感染的预防问题

    人工关节置换术发生假体感染，意味着手术的失败，故被称为灾难性并发症，因此，防范手术感染至关重要。基本原则：(1)从术前、术中、术后全过程设防，每个环节都不能忽视；(2)医护配合、医患配合，分工明确，各司其责；(3)采取综合措施，坚持规章制度，做到务实高效。具体措施［6］包括：控制易感因素和正确应用预防性抗生素。

    2.2.1  控制易感因素

    (1)术前对一般情况差(如贫血、低免疫球蛋白血症)，合并糖尿病、类风湿性关节炎、结核的患者应改善全身情况，积极治疗原发病。对患有扁桃体炎、上呼吸道感染、足癣等患者应消灭局部感染灶。术前预防性使用抗生素消灭潜在病灶，尽量缩短患者术前住院时间。

    (2)术中使用层流手术间、减少手术参观人数、使用保护后背的手术衣或空气隔离式手术衣、戴双层手套、手术器械的遮盖等措施都可有效降低感染发生的几率；完善术前准备，提高手术技术，以期缩短手术时间。手术时间的缩短可减少切口暴露于空气中的时间，又可减少止血带使用时间，以防长期低氧状态导致机体对微生物抵抗力的降低。术中避免粗暴操作，用含有庆大霉素的液体反复冲洗伤口。

    (3)术后关节引流可改善皮肤和关节腔环境，减少深部感染的发生率，保持负压引流管通常是减少关节积血(液)，防止关节感染的重要因素之一。在患者进行功能训练时要夹紧引流管，以防引流管内血液回流。注意观察引流液的性质、量和颜色，及时发现有无出血征兆，引流管一般在术后24～48 h内拔除。

    2.2.2  正确应用抗生素

    (1)从皮肤切开至切口缝合，保持手术野有足够的抗生素浓度。给药时间一般认为在手术部位切开刀口前约30 min，止血带充气前10 min(即在麻醉诱导期给药最佳)。另于术后6、8 h各给1次。在欧美国家术后一般使用3～5 d，国内通常连续用药1～2周。但应尽量避免长期使用强效广谱抗生素，如用药时间长，则宜同时服用抗真菌药物以资预防真菌感染。

    目前就骨水泥抗生素的使用问题存在不同意见。在骨水泥中加入抗生素预防感染已得到绝大多数临床医师的认同，加入骨水泥中的抗生素应该符合以下原则：安全性，热稳定性，低过敏性，水溶性，抗菌谱广，灭菌粉状。符合以上要求的抗生素有多种，其中常用的有：妥布霉素、万古霉素、庆大霉素等。

    2.3  规范人工关节管理，施行准入制度

    目前临床推广应用的各种人工关节产品都有严格的适应证、禁忌证和规范操作，不经过培训就上岗很难达到预想效果。高科技是当代骨科的方向，它适应当代社会高质量、高效率、快节奏的要求。促使骨科医师对病变手术既要疗效好，又要创伤小。人工髋、膝关节置换技术从传统开刀手术中逐步过度到小切口，导航、机器人等微创手术时代，这是人类社会的进步和科技高速发展的必然。因此，临床医生不仅要掌握扎实的人体生理解剖等基础知识，还要掌握扎实的现代高科技知识和技能，并经过严格的岗前培训，获得任职资格后，才能上岗。

    卫生部在2005年调研全国31个省、市、 自治区1 383家中有1 275家医院(92.3％)开展了人工关节置换手术，开展人工关节置换手术的医院中多数是一、二级医院，共786家(占61.8％)，2000～2004年全国实施人工髋、膝关节置换手术130 363例次，其中在一级医院完成的有73家医院2445例次，在二级医院完成的有702家医院43605例次。由于一、二级医院多数整体条件较差，开展人工关节置换手术很难达到防范手术并发症的各项基本要求，因此，保证人工关节置换手术的疗效，必须规范人工关节置换技术操作指南，施行准入制度，对医院，科室、医生施行人工关节置换资质认定和培训基地认定(包括师资、培训大纲和教材)，对达不到开展人工关节置换技术基本条件的医院、科室、医生要吊销其资质认证，限制开展这项工作，直到达到基本要求条件。

【】
  ［1］ 姚长海,侯树勋,文仲光,等.骨科手术后肺栓塞的诊断和治疗［J］.矫形外科杂志,2003，1:30-31.

［2］ 关振鹏,吕厚山,陈彦章,等.影响人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成的临床风险因素分析［J］.中华外科杂志,2005，20:1317-1318.

［3］ 张成祺,贺占坤,孙习勇.人工关节置换术后预防性抗凝治疗对下肢深静脉血栓形成的影响［J］.河南外杂志，2006，2:63-64.

［4］ 赵代杰,曹 飞.疏血通注射液预防下肢人工关节置换术后深静脉血栓的应用［J］.中国社区医师，2008，2：56-57.

［5］ 骨科手术的“拦路虎”［N］.健康报，2008，4:5.

［6］ 张治国,牛东生.人工全膝关节置换术后关节深部感染的处理及预防［J］.中国矫形外科杂志，2007，10：755-756.