闭合复位髓内钉固定治疗股骨干骨折适应证及疗效探讨
作者：艾海提·阿布都克力木 ,艾克拜尔·米吉提 ,张亚非
【摘要】 ［目的］探讨应用闭合复位、带锁髓内钉固定在股骨干骨折中的应用。了解上述固定物的特点以提高疗效。［方法］回顾性分析了自2006年6月～2007年9月应用带锁髓内钉56例股骨干骨折病人，其中男38例，女18例，年龄16～74岁，平均38岁。随访时间10～23个月，平均13.9个月，对于闭合与开放手术方法列表进行了比较。［结果］在带锁钉闭合复位组： 优良率、愈合率、分别为100%、89.5%。切开复位组：对应相关数据分别是92.0%、88.5%。［结论］闭合复位带锁髓内钉是治疗股骨干骨折比较理想的内固定材料。有利于骨折早期愈合，手术更易达到微创水平。股骨中段或中上1/3横断、斜行骨折尽量选用。闭合复位带锁钉固定则不适宜严重粉碎、多段骨折。
【关键词】 股骨干骨折； 带锁髓内钉； 闭合复位
带锁髓内钉是目前治疗股骨干骨折的主要方法。髓内固定可分为静力、动力2种生物力学形式，均能克服生物应力遮挡问题，有利于早期复位并促进骨折愈合。本文介绍本院用带锁髓内钉（interlocking intramedullary nail，IIN）闭合复位方法治疗股骨干骨折31例，与切开复位方法的25例进行疗效比较。探讨闭合复位方法治疗股骨干骨折适应范围及疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本文选择56例骨折病人，其中男38例，女18例，年龄16～74岁，平均38岁。在56例病人中，闭合复位带锁髓内钉固定者31例；切开复位髓内钉固定者25例。新鲜骨折46例，陈旧骨折10例，闭合骨折41例，伴有皮肤挫伤骨折9例，伤后距手术时间从伤后3 h～14 d，平均5.6 d。对上述病人骨折部位、类型进行了详细分类(表1)。表1 骨折类型分类（例）组别总致伤原因：事故12例，重物砸伤18例，行走摔伤9例，高处坠落伤7例，其他击打伤10例。其中牵引后骨折畸形愈合6例，钢板内固定失败2例，外固定支架失败2例。
1.2 手术方法
采用硬膜外麻醉或腰麻。仰卧位，膝关节下垫枕，曲髋30°，普通手术床，使用这种体位有利于大部分骨折患者闭合复位而易于成功。C型臂Ｘ线机监视下，取股骨大转子上缘做行纵行切口，长约3 cm，找到股骨大转子最高点，开孔扩髓，牵引闭合复位。顺行插入髓内钉使髓内钉通过骨折线，使之复位固定。髓内钉最远端距股骨髁下关界面不小于2 cm，以备将来动力化。个别病人复位困难者，采用骨折处3 cm小切口，辅助引导复位。陈旧骨折全部采用切开复位并扩髓，扩至比髓内钉直径大1 mm止。带锁钉要保持远端锁孔通过骨折线以远4 cm以上。插钉后用C型臂X线机检查骨折端对位情况，做到无旋转、分离等。切开复位过程（略）。
1.3 术后处理
稳定骨折术后一般不需外固定。对于粉碎性或骨折线靠近股骨远端不稳定骨折，可采用石膏托临时固定3周，后改用超膝夹板固定。下地负重时可采用夹板保护性固定。术后24 h应进行股四头肌等长收缩练习，术后4周练习膝踝关节功能锻炼。下地负重时间根据有连续骨痂通过骨折线即可。
2 结 果
2006～2007年本院行股骨干带锁髓内钉固定78例中，选随访资料完整者56例。随访时间10～23个月，平均13.9个月，对于上述2种手术方法列表进行了比较(表2～3)。表2 两组髓内钉使用方法的疗效 表3 结果愈合时间
判定骨折愈合程度以临床表现及X线片情况为标准，患肢无肿胀，行走无疼痛，纵向叩击痛消失， X线片显示骨折线模糊，又连续骨痂形成为骨折愈合标准。如治疗后4个月骨痂不明显为延迟愈合，9个月骨折端仍有疼痛、肿胀，X 线片骨痂不丰富为不愈合。骨折畸形愈合指在骨折处成角>10°，股骨髁下关节面偏移水平>5°，旋转成角>10°，肢体短缺>2 cm。
3 讨 论
3.1 适应证
(1)带锁髓内钉是股骨干骨折比较理想的内固定材料，具有较好的防旋转、防成角、维持肢体长度的效果，但如对近关节附近的骨折勉强使用并发症会较多［1］，主要用于股骨干中上段骨折。远端距离股骨髁<5 cm的骨折不适合带锁髓内钉固定。
(2)采用闭合复位手术适应证为股骨干横行及粉碎不严重的骨折。皮肤条件不佳，开放骨折伤口愈合早期，皮肤有挫伤和结痂虽无分泌物，但是尚未完全愈合者不适合。
3.2 疗效
带锁钉手术中如采用扩髓技术，可插入强度大的髓内钉，降低断钉率的发生。部分作者认为扩髓中产生的骨碎屑具有骨诱导作用，利于骨折愈合。扩髓技术有否明显优势，实践中不曾显现。Klein等［6］报告避免扩髓可减少骨内膜血运的破坏。作者在临床实践中体会，为了方便插入髓内钉主钉，有利实现闭合复位，股骨干骨折髓内钉固定扩髓是有必要性的。
采用闭合复位带锁髓内钉固定对照切开复位组病例，发现后者在骨痂出现时间和骨愈合时间明显延迟于前者。显露骨折端，感染机会也在加大。徐云钦等［7］的研究在这方面也有证实。如果忽视了生物学的重要性,手术中广泛的骨膜剥离和直接粗暴的复位方法,加之其内固定器材自身的局限,可造成伤口愈合不良、感染、膝关节痛和骨折延迟愈合等不良后果。临床统计发现本文所述髓内钉的并发症并不多，手术操作规范化即可解决。
可能造成手术失败的因素及解决方法：
(1)髓内钉开口器角度不正确，导致进针点和进针方向偏内、侧位影像偏前。扩髓器不能有效插入骨髓腔，造成闭合复位失败。解决方法：开口器在股骨大转子顶点进入，此时在C形臂监视侧位进针方向。
(2)髓内钉尾外留过长,使得近端锁钉在股骨颈平面。解决方法：髓内钉尾部置于股骨大转子外留1 cm。
（3）远端垂直定位杆没有顶住髓内钉主钉中心，造成远端锁钉困难或失败。解决方法：股骨正前方的皮肤切口不要追求微创而过小，要达到2 cm。伸入手指摸到股骨干中心点，引导垂直定位杆真正从股骨干中心插入。
（4）带锁髓内钉远端离股骨下关节面过近，未给动力化留出空间。解决方法：髓内钉远端距股骨髁关节面软骨不小于2 cm 。
作者认为：一种骨折有几种固定方式，但在对不同类型骨折有不同适应证。髓内钉固定手术中采用闭合复位，尽量减少干扰骨折断端这对骨折愈合是有益的。所以，股骨中段横断，螺旋骨折尽量选用闭合复位带锁钉固定，它有绝对适应证。而股骨多段骨折，不稳定的粉碎骨折可稳定骨折断端，保证复位后不再移位。
切开复位内固定也是可以选用的方法，疗效是可靠的。而且当骨折延迟愈合出现，还可采用动力化。对此，根据适应证选择适当内固定方法，可达到事半功倍的疗效。无论何种固定，作者在3周伤口愈合后，均辅以夹板固定，尤其对粉碎骨折，这提高了骨折愈合的可靠性。
【】
［1］ Safran O,Liebergall M,Segal D,el al.Proximal tibial fractures?should we nail them ［J］.Am J Orthop,2001,9:681-684.
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