老年胫骨平台骨折内固定失效原因与对策

【摘要】  ［目的］ 通过对老年胫骨平台骨折手术失效的病例分析，探讨失效原因及防范对策。［方法］对1990年1月～2006年10月间经治的60例病人中的19例内固定失效病例，做回顾性分析。［结果］60 例均获随访, 随访时间最短18个月，最长48个月，平均随访32个月。膝关节功能按雍氏评级标准。有19例发生内固定失效，占31.7％。判定标准：关节面塌陷>3 mm和／或轴向对线不良>5°，关节脱位，螺钉钢板松动，螺钉穿出关节面。［结论］术前未对老年患者伤情进行正确诊断评估，未能正确判断骨折类型，手术适应证的掌握及内固定方式选择失当，手术操作中植骨术欠规范，复位固定未达到解剖要求等是造成内固定失效的主要原因。

【关键词】  胫骨平台骨折； 内固定失效； 老年人

    Abstract：［Objective］To investigate the causes and strategies of internal fixation failure in senile fracture of tibial plateau after operation.［Method］Data from internal fixation failure patients out of 60 patients undergoing surgical treatment  from Jan. 1990 to Oct. 2006 were retrospectively studied. ［Result］All of the sixty patients were followed up for an average of 32 months,(ranged,18-48 months). The knee joint function was ranked according to the Yong’s standard. Nineteen patients (31.7%)was classified as having internal fixation failure.The internal fixation failure included articular facet collapse >3mm and/or axial direction malalignment >5°, dislocation of joint, instability of screws and plates and penetration of the screws into the joint surface.［Conclusion］Incorrect preoperative evaluation of the  injury severity, incorrect judgement of the fracture type,  improper operation indications, improper selection of internal fixation methods, nonstandard technique of bone graft and failure to reach anatomic reduction are the main causes of internal fixation failure.

    Key words：tibial plateau fracture;  internal fixation failure;  senile people

      胫骨平台骨折常常影响并波及胫骨平台关节面，引起关节面的不平整，有时还可合并半月板，甚至交叉韧带、侧副韧带的损伤，肢体对线的改变以及膝关节的不稳定，如果处理不妥当易造成不良后果—关节疼痛和功能障碍。因此，如何恰当治疗以避免此种情况的发生成为大家关心的课题。治疗方法上的争论由来已久，不成功的手术治疗其后果较非手术治疗更差。近年来随着手术和内固定物的进步，对移位骨折多主张手术复位内固定，在解剖复位的基础上，最大限度的恢复膝关节的功能。笔者自1990 年1 月～2006 年10 月，采用手术治疗并有随访记录较完整老年胫骨平台骨折患者60例, 经随访发现的内固定失效19例进行原因分析，提出预防和避免其失效的措施，以便进一步预防和减少失效的发生。

    1  资料和方法

    1.1  一般资料

    本组共60 例, 男41 例, 女19 例, 年龄55～69 岁, 平均62岁。车祸伤29 例, 高处坠落伤19 例，摔倒跌伤12例。新鲜骨折59 例, 陈旧性骨折11 例, 其中开放性损伤8 例, 复合损伤9 例。按Schatzker［1］分型, Ⅱ型20 例, Ⅲ型14 例，Ⅳ型7 例, Ⅴ型9 例, Ⅵ型10例。其中合并前交叉韧带损伤5例, 后交叉韧带损伤4例, 内侧副韧带损伤7例, 外侧副韧带损伤3例。

    1.2  术前准备

    患者入院前后均进行全身体格检查和必要的辅助检查，如X线片检查、三大常规、血型及出凝血时间、血生化全套、肝肾功能、心电图、胸片等，必要时行心脏及双下肢彩超和CT检查。对患有糖尿病、高血压、心脏病、呼吸道疾病、脑血管病等患者，术前分别进行降血糖、降血压、改善心肺功能等必要治疗，调整至全身状态基本良好，使他们能够耐受手术。对于手术风险大，估计不能耐受手术的患者则采用牵引保守治疗，不在总结范围之列。

    1.3  手术方法

    手术时机根据骨折类型和全身情况而定。开放损伤一般在接诊6 h 内按急症手术处理, 多发伤在全身情况稳定后尽早实施手术。手术切口Ⅱ、Ⅲ型取前外侧切口, Ⅳ型取前内侧切口, Ⅴ、Ⅵ型行内外侧切口。对于关节面塌陷者, 直接将窄的骨膜剥离子插入塌陷的骨折下方, 恢复关节面的平整, 填入修整好的髂骨块行植骨术, 放置支撑钢板固定, Ⅱ、Ⅲ型将L 形钢板放置在外侧, Ⅳ型于内侧放置T 形钢板, Ⅴ、Ⅵ型分别在内外侧放置“T” 、“L” 形双钢板。根据骨折类型配合应用松质骨螺钉、骨栓和克氏针等内固定方式固定，但对于矢状面骨折且塌陷者, 首先将骨折复位后在平台下开窗填塞植骨块。对合并有前、后交叉韧带及胫骨嵴撕脱骨折者以钢丝或用可吸收螺钉固定，内外侧副韧带损伤予以同期手术修复。如合并皮肤及软组织缺损，可一期行皮瓣转移成形修复手术。

    1.4  术后处理

    常规放置负压引流48～72 h 拔除。视内固定牢固程度，术后3～5 d 即行股四头肌功能锻炼或石膏托制动1～3周不等, 一般待创伤反应过去后,根据骨折部位损伤严重程度而决定拆除石膏外固定时间。拆除石膏后在床上自行训练或借助CPM 行膝关节功能训练, 患肢下地从不负重到逐渐负重，严格控制在手术后2.5个月后进行。对Ⅳ型、Ⅴ、Ⅵ型视内固定牢固程度，可适当延期行膝关节功能训练（图1、2）。

    图1  术前正侧位X线片

    图2  术后正侧位X线片

    2  结  果

    本组60例患者均获随访, 随访时间：最短18个月，最长48个月，平均32 个月。 膝关节功能按雍氏评级标准［2］, 结果优31 例, 良10 例, 可3 例, 差16 例。随访结果显示，功能可和差的患者总共为19例，占31.7%，存在内固定手术治疗失效。判定标准：关节面塌陷>3 mm和／或轴向对线不良>5°，关节脱位，螺钉钢板松动，螺钉穿出关节面。其中Ⅵ型8例、Ⅴ型6 例、Ⅳ型3 例、Ⅲ型2例。失效原因表现在如下几方面：(1)患者肢体存在严重骨质疏松症，复位不良，内固定不牢固，即钢板镙钉松动;(2)术前未行三维重建CT，未能正确判断骨折类型和制定合适的治疗方案;(3)术中植骨不充分或移植骨脱落坏死，负重后再塌陷;(4)过早负重致内固定松动失效;(5)术中未透视或定位显示不清及球管投照位置欠佳，致螺钉穿出关节面进入关节内。

    3  讨  论

    3.1  手术适用证的掌握

    胫骨平台骨折的手术适应证，目前尚无完全统一的标准。比较公认的意见是胫骨髁塌陷在1 cm以上或有韧带损伤者应实施手术治疗［3］。为了获取良好的治疗结果，在选择手术治疗方法的时候，应该根据多种因素全方位考虑，然后作出正确的选择。胫骨平台骨折尤其是粉碎骨折是通过关节面的及其严重复杂骨折。同时许多老年人常常合并老年性疾病如高血压、心脏病、糖尿病、骨质疏松等，治疗方法的选择上比较棘手。手术治疗应尽量达到解剖复位稳定固定，以维持关节面的吻合关系［4,8］。此种损伤类型有多种情况表现，手术治疗也有多种方式。Lachiewic ZP(1984)认为，关节面达解剖复位、坚固的内固定和塌陷骨折行内固定术是治疗胫骨平台粉碎骨折的三要素［3］。实验证明，对关节软骨准确复位及坚强的固定有助于软骨以透明软骨形式愈合［5］。骨质疏松是老年人容易造成胫骨平台骨折的内在原因，即较轻微创伤即可导致骨折，而且往往易致平台骨质压缩塌陷，因为存在骨质缺损，复位后内固定难以达到牢固有效固定，因此在确定治疗方案上就要充分考虑到老年性骨质疏松和糖尿病、高血压等老年病的问题。如果认为确实术中难以达到理想要求，宁肯放弃手术行保守治疗，行下肢持续骨牵引加外固定钢针经皮撬拨外固定矫正塌陷和错位等较为安全稳妥。

    3.2  术前评估

    胫骨平台骨折有时在质量欠佳的X线片上未能充分显示粉碎骨折的真实情况，待到切开内整复时，看到四分五裂的碎骨片和纵横交错的骨折线，才目瞪口呆，甚至因准备工作不充分而无从下手，束手无策。术前对骨折损伤程度的正确评估，来源于术者对该损伤机理的正确认识和术前对患者伤情进行全面细致的临床检查和辅助检查结果的综合分析，是减少内固定失效的主要因素和主要步骤。因此，术前应仔细阅读和充分研究X线片，了解骨的质量，骨折片的几何形态，选择内固定植入的位置，预测骨折端复位后稳定性如何，而且还要对病人的全身情况、应急措施和术后应如何指导功能活动都要全面分析，准确估计和策划。这样做有备无患，在出现各种意外情况时都能应付自如。因此，如果患者自身的条件和伤情允许的话，术前应尽量行CT三维重建检查，以便能够准确了解骨折区域的损伤真实情况，弥补X线平片给临床医生诊断造成一些片面的、带有假象的信息，为制定手术方案提供准确信息资料。

    3.3  准确定位与微创操作

    胫骨平台骨折患者术区局部肿胀往往很明显。所谓典型的骨性标志，术中有时很难找到，由于胫骨平台的外侧位置高于内侧, 故从外侧向内侧实施螺钉固定时, 一定注意穿入钉的角度和方向, 切忌将内固定物误入关节间隙。笔者术中采用针头穿入关节间隙定位的方法是可以提倡的，特别是采用微创小切口单纯使用螺钉固定的手术操作中更为实用有效。另外，如果条件允许，术中操作尽量使用C型臂X线机监控，打入导向克氏针以便准确定位植入内固定物。尽管术者身体会遭受一些X线的电离辐射伤害，但考虑到为减少对患者术中行反复穿针引起再损伤和避免后期可能会引发出现的纠纷，笔者认为是值得的。另外，由于骨折愈合和内固定失效在时间上形成相互竞赛，术中切开组织时应注意保护周围软组织血运，能够提供有利于骨痂生长的环境，尤其重要。胫骨的血液供应1/ 3来自周围软组织，2/ 3来自胫骨髓腔，平台骨折时其来自松质骨区髓腔的血液供已大部分遭受破坏，保护周围软组织的血液供应就显得尤其重要。本组从胫骨结节水平切开分离胫骨肌群约2cm左右，开窗顶击骨块复位，2～3 枚螺钉内固定术，避免胫骨外侧骨块骨膜的完全剥离，保护胫骨近端外侧骨块与胫骨肌群之间的血管，使骨块血液供应免受影响，促进骨块愈合。

    3.4  术中植骨

    术中未行植骨术或植骨不够充分是胫骨平台骨折术后内固定失效的一个主要原因，胫骨平台骨折往往在术中所见与术前X线片显示大相径庭, 骨的粉碎程度与塌陷程度有时远远超过X线片所描述的那样，这多是由于术前术者对胫骨关节面的损伤程度估计不足，或术前摄X线片投照角度不佳所造成的一种假象。胫骨平台骨折切开复位是为了恢复塌陷关节面达到光滑平整，但是，究竟塌陷关节面多少是切开复位的适应证,各家意见不一。王亦璁［6］认为凡在X 线片上能显示有塌陷的均应给予切开复位。胫骨平台是由一层较薄的软骨及其覆盖下松质骨构成，发生骨折后的关节面塌陷，是因为该关节面软骨下的质骨压缩的结果。同时，骨折往往呈旋转倾斜移位，而且骨折常为粉碎性骨折，这些都增加了关节面解剖复位的难度。即使达到关节面解剖或接近解剖复位，其位置在后期也难以维持，因此，笔者认为在行填充植骨术时, 应采取适当的“过量”植骨和“过度”复位措施，借助支撑钢板的固定有助于骨折的对位和稳定。但对胫骨平台冠状面的骨折，术中则不应过多地向骨折深处填塞骨块，适量即可，以防折块间加大分离移位影响复位后的稳定。对于关节面有塌陷的胫骨平台骨折, 采用关节面下的干骺端开窗, 用特制钢棒向上敲击以托起关节面，它远离关节面而使其复位，不致使关节面由于直接撬拨而造成破碎或加重破坏。关节面被托起复位后，其下的骨缺损用植骨的方法解决植骨下沉。下沉多发生于Ⅵ型骨折，且老年伤者多伴有骨质疏松症，当高能量损伤使胫骨平台严重骨折时， 手术即使将平台的碎骨块复位，也已成“空壳”状，加之胫骨干骨碎块多，将它们都复位且固定牢靠是非常困难的。对此类损伤，术中应采用内、外支撑钢板固定, 平台下空洞底部矢状面上固定克氏针或螺钉，从而在平台下形成对额状面矢状面的一支撑面，再植入大骨块及碎骨块，用克氏针穿过部分大骨块固定于胫骨干上，对防止植骨下沉有一定的作用。 

    3.5  关节韧带修复

    膝关节交叉韧带和内、外、后侧的侧副韧带及关节囊韧带构成解剖上的韧带关节囊网，是维持膝关节稳定的基本因素。韧带关节囊网一方面限制膝关节的活动范围，另一方面又引导膝关节在固有的范围内作性活动，韧带损伤后这种制导作用遭受破坏，若不及时修复或处理不当，未损伤组韧带长期反复牵拉，损伤组韧带丧失平衡性收缩，可继发其他韧带损伤或松弛，使膝关节不稳定状态积重难返。胫骨平台骨折合并上述各种韧带及半月板损伤的发生率较高。如果只顾及处理粉碎骨折，在诊断思维中未想到韧带离断损伤的可能，就会很容易出现漏诊的遗憾。应培养多角度辐射思维的习惯，在思维活动中要涵盖膝部各种可能发生的损伤，遇到胫骨平台骨折的病例应联想到交叉韧带和侧副韧带损伤的可能，并由此展开对暴力性质的研究和体格检查的深入。笔者一期修复3例前交叉韧带时，用粗钻头打孔使已复位的平台发生爆裂，以致再复位及固定非常困难。故对韧带附着撕脱骨块损伤，术中Ⅰ期复位固定最好采用?0.8～1.0 mm软钢丝，通过胫骨骨隧道捆绑固定效果较好。对韧带实质部损伤且严重粉碎骨折患者，不主张Ⅰ期修复，特别是骨质疏松者及高能量伤的Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型者，待骨折愈合后期进行韧带重建或行全膝关节置换手术。

    3.6  术后功能训练

    过早负重又可能使已复位但还未愈合的关节面骨折重新塌陷。理论上讲晚负重可减少平台高度丢失发生率，但胫骨平台骨折是关节内骨折，外固定时间过久，将影响关节功能恢复，且长期不负重也可能诱发新的骨质疏松症出现和废用性肌萎缩、关节僵硬，后期出现膝关节创伤性关节炎等后遗症。因此，术后应根据骨折类型、内固定稳定程度和定时复查X线片，以了解骨折愈合情况，指导患者分阶段行非负重状态下的功能锻炼和健骨［5,7］。

【】
  ［1］ Schatzker J ， Mcbroom R ， Bsuce D . The tibia plateau fracture［J］. Clin Orthop， 1979 ， 138 : 94.

［2］ 张 斌， 朴成哲， 卢建新. 三种方式治疗胫骨平台粉碎性骨折132 例疗效评价［J］. 骨与关节损伤杂志， 2003,11: 778.

［3］ 胡 广，主编. 创伤骨科诊治失误对策［M］. 北京: 人民卫生出版社， 2001，367.

［4］ 孙友良，杨景东，王亚明. 42例胫骨平台骨折治疗体会［J］ .矫形外科杂志，2001，4：415.

［5］ 曾炳芳, 张长青,主编. 创伤骨科新进展［M］. 北京: 人民卫生出版社， 2004,699-739.

［6］ 王亦璁，主编. 膝关节外科的基础和临床［M］ . 北京:人民卫生出社，1999，117.

［7］ 禹宝庆，邱广义，吴岳嵩,等.早期坚强固定及功能锻炼在治疗膝关节骨软骨骨折中的前瞻性研究的初步报告［J］ .中国矫形外科杂志，1999，11：826-827.

［8］ 李波，邵高海，周永发. 胫骨平台骨折手术复位及内固定不佳原因分析〔J〕. 骨与关节损伤杂志，2004 ，19 :625-626.