腰椎间盘突出复发的相关因素初步探讨与预防策略
作者：吕游，赵汉平，李佩佳，刘宁，罗永忠
【摘要】 [目的]对腰椎间盘突出复发(recurrent lumbar disc herniation)的相关因素进行探讨和评价，为预防提供策略。[方法] 16例因腰椎间盘突出复发住院接受再手术患者，对本次手术术前和前一次手术术前的病史、体格检查、影像学资料进行归纳分析，并进行手术探查。[结果]腰椎间盘突出复发的相关因素包括：椎间盘退变程度;椎间稳定性;前次手术术后下地时间;患者体重等。[结论]除医源性因素，腰椎间盘突出复发与椎间盘和腰椎本身性质以及患者医从性有关。正确评估患者病情，以及加强患者医从性能够有效降低腰椎间盘突出复发率。
【关键词】 腰椎间盘突出复发; 椎间盘退变; 椎间稳定性; 再手术
Abstract: [Objective]To analyze and evaluate the relevant factors of recurrent lumbar disc herniation for providing strategy of prevention of this syndrome. [Method]Sixteen cases of recurrent lumbar disc herniation were analyzed according to medical history, physical examination and image examination before re-operation and the primary operation, and all the patients received exploration during operation.[Result]The relevant factors of recurrent lumbar disc herniation were as follows: the extent of disc degeneration, the stability of lumbar spine, the time of getting out of bed after primary operation and the weight of the patients.[Conclusion]Besides iatrogenic factors, there are several factors related to recurrent lumbar disc herniation, including the characteristics of disc and lumbar spine, as well as the compliance of patients. To remove these factors is the main preventive strategy of recurrent lumbar disc herniation.
Key words：recurrent lumbar disc herniation; disc degeneration; spinal stability; repeated operation
随着脊柱外科手术开展日益普遍，腰椎间盘突出复发的发生率逐渐增高[1]，不仅给患者带来极大的痛苦，还产生了大量额外的医疗费用。一个重要的课题摆在脊柱外科医生面前：如何降低腰椎间盘突出复发的发生率。本文对一组腰椎间盘突出复发患者进行回顾性分析，力求寻找相关因素，提出预防策略，以减少腰椎间盘突出复发的发生，减少或避免二次手术。
1 临床资料与方法
1.1 研究对象 本组患者16例，为本院2005年12月～2008年7月间因腰椎间盘突出复发入院接受再次手术者。腰椎间盘突出复发的定义[2]为原椎间盘摘除手术间隙内残留髓核的再次突出并引起临床症状，突出方向为原手术间隙的同侧和(或)对侧，再次突出距离上次手术的时间均在6个月以上。本组患者男13例，女3例;年龄29～53岁，平均41.2岁。
1.2 病史 入院前接受过一次手术者14例，二次手术者1例，三次手术者1例。入院时距最近一次手术时间最短25个月，最长10年，平均7年10个月。本组患者均为单节段复发，其中L4、5间隙7例，L5S1间隙9例，于同侧复发者14例，于对侧复发者2例。所有患者的初次手术由同一术者和手术小组完成，所有手术方案均采用标准椎板开窗髓核摘除术。初次手术均尽量摘除病变椎间盘所有髓核组织，取出髓核组织重量均在3～5 g以上。并排除术前诊断错误、术中定位错误等医源性因素。本次入院时主诉包括：腰腿痛、下肢麻木、下肢肌肉萎缩、大小便障碍等。
1.3 临床资料 本次入院后经体格检查、影像学检查(包括腰椎正侧位片和过伸过屈动力位片、CT和MRl)，行再手术探查治疗，并收集最近一次手术术前查体、影像学资料及术中所见、术后髓核病理检查。收集归纳临床资料包括以下几个方面：
1.3.1 患者体重 根据WHO推荐的国际统一肥胖分型标准参数[3]，体重指数(body mass index，BMI)=体重(kg)/身高(m)，BMI为18.5～22.9为体重正常，<18.5为体重过轻，≥23为超重，≥25为肥胖。本次将体重分为3个级别：正常(包括体重正常和体重过轻)、超重、肥胖。
1.3.2 椎间盘退变程度 根据最近一次手术术前MRI病变椎间盘T2加权像信号以及本次手术术后髓核组织病理检查对椎间盘退变程度进行分级。椎间盘退变的MRl分级标准[4](表1)，病理分级标准[5](表2)，将椎间盘退变程度记录为1级正常椎间盘、2级退变椎间盘和3级严重退变椎间盘。表1 椎间盘退变的MRl分级标准分级退变程度T2加权像信号髓核与纤维环分界椎间盘高度1级正常椎间盘均一，亮白，高信号强度，脑脊液信号强度相等清晰正常2级退变椎间盘不均一，有条带，呈灰色，中等信号强度不清晰正常或降低3级严重退变椎间盘不均一，呈黑色，低信号强(黑盘表现)无分界塌陷
表2 椎间盘退变的病理分级标准分级退变程度髓 核纤 维 环1级正常椎间盘细胞结构及胶原结构良好纤维环呈鱼骨样分层，伸长细胞均匀分布2级退变椎间盘局部细胞增生，粘液样退变，死细胞增多局部细胞增生，粘液样退变，死亡细胞增多3级严重退变椎间盘大软骨细胞克隆，大范围粘液样变无分界1.3.3 腰椎椎间稳定性 根据最近一次手术术前腰椎过伸过屈位片，并结合本次手术术中探查提拉病变椎间盘上下位棘突活动幅度，对腰椎椎间稳定性进行分级，分为正常、失稳、严重失稳三级。记录腰椎过伸过屈位病变椎间盘上下终板夹角度数差，根据White标准[6]，腰椎过伸过屈相邻椎体间夹角度数差≥15°记为失稳，出现椎间滑脱者记为严重失稳。
1.3.4 术后下地时间 记录患者最近一次手术术后第1次下地负重时间。
2 结果
16例患者均接受再手术治疗，其中体重正常者3例，占18.75%，体重超重者8例，占50%，肥胖者5例，占31.25%。椎间盘退变程度：正常椎间盘1例，占6.25%，退变椎间盘9例，占56.25%，严重退变椎间盘6例，占37.5%。腰椎椎间稳定性正常者10例，占62.5%，失稳者5例，占31.25%，严重失稳者1例，占6.25%。术后下地时间最短1 d，最长10 d，平均5.4 d，其中术后3 d以内下地者6例，占37.5%。
3 讨论
随着脊柱外科手术普及率逐年提高，腰椎手术失败综合征(failed back surgery syndrome，FBSS)日益受到重视，其中因腰椎间盘突出复发需行二次翻修手术者，是FBSS最常见的患者群[7]，其发生率达到5%～10%[8]。虽然椎间盘手术技术日益成熟规范，手术的准确性和有效性已经有了明显的提高，但腰椎间盘突出复发的发生率并没有明显下降，却呈逐年增高趋势[1]。对于引起腰椎间盘突出复发的相关因素，过去往往把发病原因笼统归于医源性因素，如椎间盘摘除不彻底，甚至是手术节段选择和术中定位的错误。本文将注意力集中于疾病本身的特点以及患者的医从性等方面，通过对腰椎间盘突出复发患者接受再手术的回顾性分析，力求寻找出引起腰椎间盘突出复发的相关因素，从而为降低这类疾病的发病率提供预防策略。
对于椎间盘突出症术后复发的定义，目前有较多争议。大部分学者将其定义为原手术间隙的同侧和(或)对侧再次发生椎间盘突出，并引起临床症状。也有一些观点认为邻近间隙的椎间盘突出的发生与原手术干预因素密切相关，所以也纳入这一定义的范畴内。另外，对于椎间盘再突出距离上次手术的时间，目前没有统一意见。笔者认为，术后6个月以内的椎间盘再突出多与医源性因素有关，如手术摘除椎间盘不彻底等，本文为排除医源性因素的干扰，将术后6个月以上发生再突出者作为研究对象。
3.1 椎间盘退变程度
早期由于椎间盘的退变过程没有客观认识，对椎间盘摘除术仅摘除突出椎管内的髓核，而对椎间隙内的髓核组织未行任何干预，导致术后患者的复发率较高。Suk等[9]曾报道，单纯行突出或破裂部分椎间盘摘除的术后复发率比常规椎间盘摘除术后复发率高。鉴于这一情况，手术方式尽量将椎间隙内的所有髓核组织彻底摘除。但由于椎间盘的解剖特点，无法将全部椎间盘予以完全摘除。残留椎间盘继续退变的病理过程，且受椎间盘摘除影响。椎间隙高度丢失，其生物力学环境更加速再突出。椎间盘退变是椎间盘突出的原因，同样也是引起椎间盘突出复发的根本原因。椎间盘退变的程度直接影响到再次突出的发生率和间隔时间。
本组病例中，绝大多数存在椎间盘退变征象，占93.75%。表现为MRI T2加权像的“黑盘”，术中探查见髓核组织固缩、干瘪。手术尽量摘除所有的髓核组织，特别是退变髓核组织，是避免椎间盘突出复发的关键。退变髓核组织由于脱水固缩呈团块状，比较容易整块摘除，解除对神经根的压迫。但还应注意椎间隙仍有大量碎屑状髓核组织，尽量摘除这些残余退变髓核组织，并反复对椎间隙内进行冲洗。
3.2 腰椎椎间稳定性
本组病例中共有6例存在腰椎不稳表现(占37.5%)，即腰椎过伸过屈位侧位X线片上病变椎间盘上下终板夹角度数差大于15°，并且在术中探查提拉病变椎间盘上下位棘突，活动幅度明显增大。其中1例合并有腰椎滑脱。
腰椎节段性不稳是加速椎间盘摘除术后再突出的重要因素。已有大量动物模型实验证实[10]，椎间稳定性通过改变脊柱生物力学特性，能够直接导致椎间盘退变。椎间不稳可继发于第一次椎间盘摘除术，因手术既损伤脊柱后柱结构，又因切除椎间盘引起椎间高度丧失和前后纵韧带松弛。这种椎间隙生物力学环境的改变会引起椎间盘的进一步退变，退变更加速失稳，两者互相促进，共同导致椎间盘的再次突出。
越来越多的学者建议对合并有椎间失稳的椎间盘突出症患者一期行椎间融合术，这一观点的理论依据是椎间稳定性与椎间盘突出复发有着密切的关系。本研究对于椎间盘突出复发合并椎间失稳者采取单纯开窗髓核摘除术，术后近期效果较好，但尚无远期随访资料。椎间失稳行融合术的适应证目前还存有争议，缺乏统一的评判标准。但观点比较统一的是，椎间失稳是椎间盘突出复发的危险因素，通过加强术后腰背肌训练，能够部分代偿椎间失稳对椎间盘的影响。
3.3 患者医从性
发生腰椎间盘突出复发的患者，多数有上次手术早期下地史。术后早期椎间盘后方结构空虚，过早下地可引起残留髓核进一步挤压进入椎管内。另外，由于椎间盘摘除后的空腔内存在有积血，早期下地有将血肿挤压进椎管内的可能。另一方面，虽然腰椎间盘摘除术的微创程度越来越高，但对腰椎稳定性的破坏是无法完全避免的。术后有效的康复方案对恢复腰椎稳定性具有重要意义，其中包括足够的术后卧床休息，避免过早负重，配戴腰围下地，加强腰背肌功能训练等。另外，有报告[11]，腰椎间盘突出复发的患者中有外伤史者占50%，肥胖者占25%。术前外伤史和肥胖均是患者术后康复的不利因素，所以对于有外伤史者和肥胖者更应延长术后卧床时间，加强下地时腰部保护。
【文献】
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