颈椎前路减压术中椎体切除安全边界确定的研究
作者：刘世敬，袁国栋，张景僚，余正红，赵卫东，钟世镇
【摘要】 [目的]通过CT扫描，评价术中X线造影技术在确定颈椎前路安全减压范围时的应用价值和精确度。 [方法] 5具新鲜人C3-T1标本，行C4～6椎体次全切除减压，减压槽内注入欧乃哌克，拍摄正位X线片，测量造影剂边缘距双侧钩椎关节连线的距离;然后CT扫描，测量减压槽骨性边缘距双侧横突孔内侧壁的实际距离。 [结果]造影剂距钩椎关节连线的平均距离左侧4.7 mm，右侧4.2 mm，CT扫描显示减压边缘距横突孔内侧壁的平均距离左侧为6.1 mm，右侧5.9 mm，X线造影所测得的距离均小于CT所测得的实际距离。[结论]减压术中X线造影技术通过测量造影剂边缘距钩椎关节连线的距离，可安全估计减压槽边缘和横突孔内椎动脉的实际距离，为颈椎前路减压椎体次全切除时安全减压范围的确定提供可靠方法。
【关键词】 椎动脉损伤; 颈椎; 椎体次全切除
Abstract: [Objective]To assess the accuracy and value of radiographic technique using computed tomography (CT) measurements in cadaveric specimens during anterior cervical corpectomy in order to define the safe lateral limit of dissection. [Method]The gutter of C4～6 corpectomy on 5 cadaveric samples was filled with radioopaque dye. An antero-posterior X-ray was used to measure the narrowest distance from dye column to the line of uncovertebral joints. A CT scan confirmed the distance from the borderline of the gutter to vertebral arteries.[Result]The distance between the X-ray dye column and the line of uncovertebral joints averaged 4.7 mm in the left and 4.2 mm in the right. While the distance from the borderline of the gutter to vertebral arteries with CT scan averaged 6.1 mm in the left and 5.9 mm in the right. The measured distance by radiographic technique underestimated the true distance.[Conclusion]Intraoperative radiographic technique can estimate the lateral distance between thegutter of corpectomy and vertebral arteries by measuring the distance from the dye column to the line of uncovertebral joints. This technique provides surgeons an additional margin of safety during anterior cervical corpectomy.
Key words：vertebral artery injury; cervical spine; corpectomy
脊髓型或神经根型颈椎病常采用颈椎前路减压手术，术中大多根据解剖标志来确定减压范围。但很多患者存在严重的颈椎退变，椎体前缘骨赘形成，术中偶尔会因为失去解剖标志而难以确定中线，尤其在翻修手术时，导致减压骨槽偏向一侧，造成一侧过度减压，甚至损伤椎动脉，而另外一侧减压不足。据报道，颈椎前路手术的椎动脉损伤发生率大约在0.3%～0.5%[1、2]。为探索出新的术中确定安全减压边界的方法，作者对人尸体标本进行观察及测量，利用钩椎关节内侧缘连线作为放射学标志，术中X线造影，并通过CT扫描，评价术中造影技术在确定颈椎前路安全减压范围时的应用价值和精确度。
1 材料和方法
5具新鲜人颈椎C3-T1标本，经X线片和CT扫描，排除椎体病变导致的骨质破坏，通过X线片测量C4～63个节段双侧钩椎关节线间距离(图1a)，CT测量两侧横突孔内侧壁间距离(图1b)，依据颈长肌内缘为标志，模拟标准手术，行C4～63个节段椎体次全切除。开槽宽度15～16 mm，其中2具标本采用中央开槽，其它3具标本有意识采用偏心开槽，模仿临床中常见的误差，然后在椎体次全切除减压所开骨槽内注入欧乃哌克。根据腔隙大小调整造影剂用量，使造影剂充盈骨槽深度约3/4，用量约6～8 ml，拍摄正位X线片(图2a)。注意仔细操作，防止造影剂溢出骨槽，影响对于边界的判断。
通过造影后所拍摄的X线片，测量每个标本C4～6节段左、右侧造影剂边缘距钩椎关节连线(钩突尖连线)的最小距离，然后吸出造影剂，生理盐水冲洗，CT扫描，测量两侧椎体减压骨槽骨性边缘距椎动脉即横突孔内侧壁的距离(图2b)。将X线测量结果和CT扫描所测得的数据相比较，确定X线造影测得距离的精确程度。 图1正常颈椎标本X线正位和CT扫描 图1a术前正位 图1bCT 扫描 图2术后颈椎标本X线正位和CT扫描 图2a 减压槽内注入造影剂后，测量显影柱距钩椎关节连线的距离 图2bCT轴位扫描，测量减压槽边缘距横突孔内侧壁距离
2 结果
每个标本的结果分析显示，由CT测定的横突孔内侧壁间距离C4为24～26 mm，C5为25～28 mm，C6则为26～29 mm，和X线测得的钩椎关节线间距结果相比，平均大2 mm。椎体次全切除减压宽度控制在15 mm时，如果不出现极度偏心，将不可能损伤椎动脉。
术中X线造影柱边缘距左右钩椎关节连线的平均距离左侧4.6 mm，右侧4.2 mm;CT扫描显示减压边缘距横突孔内侧壁的实际距离平均左侧为 6.0 mm，右侧 5.4 mm;X线造影所测得的距离小于实际距离左侧1.4 mm，右侧 1.2 mm。表1列出了C5节段减压槽边缘宽度X线测量值及CT扫描值。和CT扫描测得的距离相比，术中X线造影测得的距离，均未超过实际距离。
表1 C5节段减压边缘宽度X线测量值及CT扫描值(mm)标本X线测量距离左侧右侧CT扫描测量值左侧右侧二者差值 左侧右侧15465112455510336572147284125446622均数4.64.26.05.41.41.2
3 讨论
颈椎病前路手术的主要目的之一是充分减压，完全去除前方的压迫因素，除了保证减压槽足够的长度外，减压槽的宽度同样至关重要。但过度向外减压，有可能导致椎动脉的损伤。据统计，医源性椎动脉损伤的发生率为0.3%～0.5%[1、2]，因此在保证充分减压情况下，减压范围及安全界限的确定对手术的成功有重要意义。Raynor等[3]建议，减压范围应该达到钩椎关节的内侧缘;Ebraheim等[4]发现，如果视野充分，减压边缘和横突孔间保留1.5 mm是安全可靠的。其他报道认为，减压范围至颈长肌内缘外3 mm时，在C3水平，减压边缘和椎动脉间至少还保留有5mm骨质，而在C6水平，仍然有9mm骨质[5];Vaccaro等[6]提出，在C3水平减压开槽宽度15 mm，C6扩展到19 mm是安全的;本研究中观察到，双侧横突孔间CT测定距离C4为24～26 mm，C5为25～28 mm，C6则为26～29 mm，和其他研究结果相似，和X线测得的钩椎关节间距结果相比，平均大2 mm，因此，椎体次全切除减压宽度控制在15 mm时，如果不出现极度偏心，将不可能损伤椎动脉。医源性椎动脉损伤的最主要原因是术中偏离方向，很少因减压范围过宽而引起。
颈椎前路手术安全界限的确定，基本上都是通过确认解剖标志来决定减压范围[2、7]。最常用的方法是以双侧颈长肌内侧缘为标志,手术在此间进行比较安全，但是颈长肌间距比较狭窄，尽管与横突孔之间有7～9 mm的安全距离，但是其与椎管横径相差较大，单纯在此区域内难以满足充分减压的要求，而且在安放颈椎前路钢板时必须将此肌向外推开，故很难保证原先的位置。另一种方法是采用钩突内侧缘作为减压的内界。虽然在此范围内手术可以充分保证不损伤到椎动脉，但是在减压到椎体中间部分、尤其采用环锯时，就很难确定钩突的内侧缘，而且术中难以反复核对解剖标志。蒋富贵等[8]根据尸体标本观察结果，提出采用钩突前脚作为前路减压的术中定位标志，钩突前脚与横突孔之间有约4 mm的距离，可以保证有安全的空间，且钩突前脚间距与椎管横径相近，可以满足颈椎管充分减压的要求。但术中如果显露不好，很难确定此类标志，且很多患者均存在严重的颈椎退变，椎体前缘骨赘形成等，使很多解剖标志失去正常位置，导致医生术中难以确定中线，从而导致偏心减压。
在某些特殊情况下，应用固有的解剖标志来确定安全减压范围有一定的困难，人们试图采用术中的影像学技术作为指导。Nardone等[9]报道采用术中超声观察硬膜囊的形态，指导颈椎前路椎体次全切除，既能保证彻底减压，又防止过多切除骨质，但术中反复超声扫描，延长手术时间;Albert等[10]采用图像引导下的无框架立体定向系统，和标准技术相比，改善了前路减压的精确度，但该方法需要较高的设备和技术要求，难以普遍应用。
作者采用术中X线造影技术，在减压区域内注入显影剂，拍摄前后位X线片，测定减压区域边缘显影柱和钩椎关节连线的距离，将此距离作为估计减压边缘和横突孔间的安全距离，用来估计减压边缘和椎动脉内缘的距离。由于作者把钩椎关节连线作为椎动脉的大约边界，通过5例标本的观察，结果发现，该技术对横突孔间距可提供安全可靠的估计，显影柱和钩椎关节间的距离平均左侧4.6 mm，右侧4.2 mm，而CT扫描显示减压边缘距横突孔内侧壁的实际距离平均左侧为 6.0 mm，右侧 5.4 mm，在所有测量的标本中，X线测定距离均小于通过CT扫描所测得的实际距离。
该技术操作简单，不需要特殊设备，只需术中注入造影剂及C型臂X线机透视即可，有利于任何单位的开展，既能帮助医生对前正中线的确定，同时保证两侧足够的减压范围，为估计减压边缘和椎动脉间的距离提供了简单、安全、直观的方法。
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