FASTIN锚钉在颈椎单开门椎管成形术中的应用

                 作者：张学利，夏英鹏，贾宇涛，赵骢，田融

【摘要】  　　目的 评价FASTIN锚钉在颈椎单开门椎管成型术(expansive open?door laminoplasty,ELAP)中的临床应用价值并报告其近期随访结果。[方法]2005年2月～2006年2月，89名因颈椎病行ELAP手术的患者纳入本次研究。其中40例使用FASTIN锚钉进行“门轴”侧固定的患者为研究组，另49例采用传统缝线悬吊“门轴”的患者设定为对照组。随访24个月，对术后临床和影像学指标作统计分析。[结果]术后24个月随访时两组间比较：手术时间，出血量，JOA评分增长率，颈椎前突指数，颈椎活动度均无明显差别，轴性症状发生率和C5神经瘫发生率锚钉组明显低于对照组(P<0.01)。研究组2例高龄患者术后6个月时出现了锚钉的松动，但随访全过程并没有影响手术效果。[结论]锚钉的使用避免了传统ELAP手术对于门轴侧小关节囊和椎旁肌肉的缝合干扰，有效降低了术后轴性症状的发生，但是对于高龄骨质疏松的患者锚钉的使用应该慎重。

【关键词】  颈椎病 颈椎管成形术 单开门 锚钉 轴性症状

　　Abstract：[Objective]To evaluate the efficacy and short?term results of FASTIN anchor in cervical expansive open?door laminoplasty (ELAP).[Method]From February 2005 to February 2006,a total of 89 cases of cervical spondylotic myelopathy (CSM) were assessed in this study.Forty patients undergoing expansive open?door laminoplasty (ELAP) by FASTIN anchor were classified as study group.Fouty?nine patients undergoing conventional ELAP served as controls.The clinical results and radiological examinations of both groups were evaluated at 24 months after surgery.[Result]There were no significant differences in operation time,bleeding quantity and recovery rate of Japanese Orthopaedic Association (JOA) scores.The incidences of axial symptoms and C5 palsy in the study group were significantly lower than those in the control group (P<0.01).There were no significant differences in cervical curvature indexes and range of motion between the two groups.Loosening developed in 2 elds with osteoporosis but no neural lesion occurred during the follow?up.[Conclusion]The introduction of FASTIN anchor is an effective option to reduce the incidence of postoperative axial symptoms and C5 palsy through the low?invasive procedure to cervical facet articular capsule and paravertebral muscle,but for elderly patients with osteoporosis the usage of anchor must be cautious.

　　Key words：cervical disease; laminoplasty; single door; anchor; axial symptoms

　　对于伴有发育性颈椎管狭窄的脊髓型颈椎病，颈椎后路单开门椎管成型术是目前使用最为广泛的外科方式。尽管长期临床随访研究的结果显示患者在传统的单开门椎管成型术后获得了满意而稳定的治疗效果，但是，诸如手术后再狭窄、顽固轴性症状和节段性瘫痪等并发症的报道[1]也屡见不鲜。近年来各国脊柱外科医生开始尝试使用各种改良术式以降低上述并发症的发生， 2005年始作者引进使用FASTIN锚钉进行“门轴”固定用以改良传统的丝线悬吊的方式，近期随访获得了满意疗效。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　2005年2月～2006年2月，采用后路手术治疗脊髓型颈椎病患者89例(根据术前MRI影像学上多节段的脊髓受压表现结合临床上运动神经元损伤的症状体征获得明确诊断)，40例使用FASTIN锚钉(Johnson & Johnson,DePuy?Mitek,Inc,Raynham,MA)“门轴”固定的方法完成单开门椎管成型术(expansive open?door laminoplasty,ELAP)，男19例，女21例，手术时年龄(58.2±4.2)岁(49～71岁);49例采用了传统的丝线悬吊“门轴”的方法完成 ELAP，男25例，女24例，手术时年龄(61.5±5.2)岁(47～75岁)，所有病例均获得了超过24个月的随访。

　　1.2 影像学参数测量，神经功能评定和统计分析

　　术前常规进行颈椎正侧位、双斜位和过度屈伸位X线片和颈椎MRI，通过MRI明确脊髓受压节段，将过度屈伸位下C2～7角的差值定义为颈椎活动度(range of motion,ROM)，采用石原法测量颈椎前突指数(curvature index,CI)，方法见图1。神经功能评定采用日本骨会(Japanese Orthopaedic Association,JOA)17分法分别在手术前和术后24个月随访时评定，同时使用平林法JOA评分增长率(Recover Rate)，RR=(术后JOA评分-术前JOA评分)/(17-术前JOA评分)×100%;手术后出现的颈肩部的僵硬和疼痛等“轴性症状”使用日本庆应大学整形外科的12分法进行量化评定(表1);同时对手术后出现C5神经根瘫(即表现为无明显原因的术后新发的三角肌和/或肱二头肌肌力减退)的患者作详细记录。统计分析采用软件包SPSS13.0完成，结果表示采用均数±标准差的形式，两组间比较使用t检验和Mann?Whitney′s U检验，将P<0.05定为统计学差异的显著性标准。　表1 颈椎轴性症状评分表程度项目评分

　　1.3 手术方法

　　传统ELAP采用平林描述的方式，常规后正中入路分离头夹肌间隙直接暴露到棘上，再于棘突两边骨膜下剥离显露椎板，分离C2～3、C7～T1间隙，使用气动磨钻首先于开门侧磨透全层椎板，然后于门轴侧打磨椎板深至内层骨皮质，进而将C3-7椎板完整掀起并使用10号丝线固定在门轴侧的小关节囊和椎旁肌上。锚钉固定ELAP的基本操作仍然采用上述方法，但是门轴侧肌肉暴露范围缩小，仅暴露出内侧一半关节囊即可，将剪碎的棘突骨植在“门轴”侧的骨槽周围。锚钉的植入一般选择在C3、5、7节段，使用Lee[2]描述的方法将侧块中点定为植入点，手锥开口，然后使用自带植入套筒的2 mm直径FASTIN锚钉向外上象限方向植入，直到套筒无法前进将其取下，再用钉尾所带的高强度编织聚酯线依次于C3、5、7节段将掀起的椎板固定结实。手术中必须注意保留各椎板间的黄韧带和棘突间韧带的完整，以达到C3～7开门的整体完整性(图2)。

　　图1a 显示C2～7角的测量方法，即C2、7椎体后缘连线的交角 图1b 显示石原法测量的颈椎曲度指数(curviture index,CI)，即C2到C7椎体下角连线长度b，与C3～6各节段椎体后缘中点到该连线的垂直距离之和的比值:CI=(a1+a2+a3+a4+a5)/b 图2a、b为1例锚钉固定ELAP患者手术前后的X线片 图2c、d为所使用的FASTIN锚钉的实物照片和手术中植入锚钉的图片。

　　1.4 术后处理

　　锚钉固定ELAP组患者于术后3 d，C3～7ELAP组患者于手术后7 d佩戴硬质颈围下床，无特殊不适，尽早开始主动的等长和等张的颈后肌群的功能锻炼。

　　2 结 果

　　2.1 临床效果评定

　　锚钉组和对照组手术时间分别为(110±13) min(85～160 min)，手术出血量分别为(250±80) ml(200～500 ml)和(230±100) ml(200～450 ml)，经统计学分析均无显著性差异(P值分别为0.83、0.69)。锚钉组手术后24个月RR为60%±3%(40%～76%)而对照组为51%±5%(43%～70%)，组间比较差异显著(P=0.04);锚钉组24个月随访临床效果改善程度明显优于对照组，手术后轴性症状评分锚钉组为(10.9±0.3)分(7～12分)，明显高于对照组(9.2±0.5)分(6～12分)(P=0.03)，锚钉组患者术后轴性症状明显轻于对照组;手术后C5神经根瘫在对照组有3例发生(发生率为6.12%)，2例发生于术后3 d，另1例发生于术后1周，给予康复理疗，分别于术后6、8个月自行恢复，而锚钉组无1例C5神经瘫发生。

　　2.2 影像学评定

　　手术前和手术后24个月2组患者C2～7角、CI和颈椎活动度测量结果见表2。统计分析结果显示无论是使用FASTIN锚钉还是使用丝线固定“门轴”，手术前后颈椎曲度无明显变化，而手术后两组患者颈椎活动度均明显下降。但是锚钉组有2例(年龄分别为69、72岁)女性存在骨质疏松的患者手术后6个月复查平片时发现C7节段的锚钉松动后移，但直到24个月的继续随访并无，患者没有任何不适主诉。　表2 手术前后颈椎平片影像学参数比*表示手术后测量结果与手术前相比存在显著差异P<0.05

　　3 讨 论

　　对于多节段脊髓受压的颈脊髓病，外科方法至今存在争议，前路减压植骨融合术后植骨块松脱，假关节形成，尤其是相邻节段间盘退变，继发失稳和椎管狭窄的病例屡见不鲜，所以目前国内外大多数学者主张，对于超过两个节段颈椎间盘突出退变的病例尽量选择后路手术[3,4]。后路单开门椎管成型术发展至今已30余年，10年以上的远期随访性研究证明是一种简单有效的治疗方法[1]，但是手术后“再关门”现象、轴性症状的发生，C5神经根瘫也逐渐成为困扰脊柱外科医生的问题。Yoshida[5]的研究指出颈椎术后轴性症状的发生和后部肌群及关节突关节的破坏有关。Satomi等人[6]认为ELAP手术后“关门”导致椎管再狭窄和轴性症状发生密切相关。据此，很多学者尝试改良ELAP的方法，以减少对于颈椎后部小关节和椎旁肌的干扰，同时获得对“门”的坚强固定。Deutch[7]以及Goto[8]等人尝试使用小型的钢板螺钉系统在“开门”侧固定，同时“门轴”侧植骨以保证长时间“门”的坚强，防止再狭窄的发生，尽管随访研究临床结果满意，但是该种方法操作困难、危险性高，而且同样无法避免对椎旁肌的广泛剥离，所以至今没有得到广泛推广。1998年Wang[9]等人开始使用锚钉固定“门轴”的方法改良ELAP，这种方法直接将掀起的椎板固定在侧块的锚钉上，避免对椎旁肌和关节囊的缝合，同时使用锚钉固定机械强度明显优于传统的10号丝线，随访结果十分满意。2005年作者开始引进使用DePuy?Mitek公司的FASTIN锚钉进行“门轴”固定完成 ELAP，本组24个月随访研究结果显示，与传统ELAP相比手术时间和出血量无明显差别，对于颈椎活动度和曲度的影响也和传统对照组无明显差别。但是锚钉组24个月时的RR明显高于对照组，轴性症状和C5神经瘫的发生显著低于传统对照组，说明FASTIN锚钉的使用明显降低了手术后轴性症状的发生程度，更好地保证了手术的效果。

　　3.1 锚钉固定的优势和手术中必须注意的事项

　　作者使用的FASTIN锚钉为2 mm直径，要低于Wang等人最早使用的锚钉，同时进钉的深度在4 mm左右，这样就可以进一步减少手术中椎旁肌剥离的范围，仅剥离到显露出一半关节囊即可。进钉点选择在侧块的中点，理论上锚钉的进入方向为外上象限，但是因为FASTIN锚钉体形细小，即使手术中方向稍有偏离也不会刺穿侧块造成神经血管的损伤，十分安全，而且锚钉尾部自带的编织聚酯线强度要远远高于10号丝线，固定更为牢固。但是操作中必须注意，因为椎板掀起成“开门”时固定节段选择在C3、5、7，所以C4、6的固定较弱，所以手术操作中必须保证各椎板间连接的黄韧带和残存棘突间的棘突间韧带的完整;锚钉的植入必须一次完成，因为FASTIN锚钉是细小的单皮质骨螺钉，损伤神经血管的几率很小，所以即使植入位置欠佳只要不侵犯椎管和神经血管通道，无须反复调整螺钉角度，避免出现螺钉松动，同时手术中也可以使用C型臂X线机透视辅助定位。这样的操作既减少了肌肉剥离范围，也避免将掀起的椎板悬吊在小关节囊和椎旁肌上，从而最大限度地减少了手术对颈椎后部结构的干扰，从而获得了更加稳定的固定。

　　3.2 锚钉固定的相对禁忌证

　　本次研究中发现锚钉固定组有2例高龄女性患者，手术前X线片存在骨质疏松，术中并没有发现植入螺钉的松动表现，但是术后6个月复查时X线片显示C7锚钉松动并向外移动，但是并没有出现神经症状，而且进一步随访复查平片，松动并无发展，分析其原因，应该是门轴侧获得了局部的骨性融合，颈椎的活动度下降，使得锚钉的松动停止发展。但是因为研究涉及的病例数量较少，尚不能确定准确的原因，但是作者考虑对于高龄患者，尤其是女性患者合并有骨质疏松者应该尽量避免使用锚钉，防止手术后“关门”形成椎管的再狭窄，造成神经损伤。

　　总之，本次研究显示FASTIN锚钉固定法ELAP降低了手术对于颈椎后部结构的创伤，相对于传统的ELAP，有效地降低了手术后“轴性症状”和C5神经瘫的发生率和发生程度。但是，对于合并骨质疏松的高龄患者，锚钉的选择必须慎重以保证术后远期疗效满意。

【】
  　　[1] Chiba K,Toyama Y,Matsumoto M,et al.Segmental motor paralysis after expansive open?door laminoplasty[J].Spine,2002,27:2108-2115.

　　[2] Lee JY,Hanks SE,Oxner W,et al.Use of small suture anchors in cervical laminoplasty to maintain canal expansion:a technical note[J].J Spinal Disord Tech,2007,20:33-35.

　　[3] Edwards CC,Heller JG,Murakami H.Corpectomy versus laminoplasty for multilevel cervical myelopathy:an independent matched?cohort analysis[J].Spine,2002,27:1168-1175.

　　[4] Wada E,Suzuki S,Kanazawa A,et al.Subtotal corpectomy versus laminoplasty for multilevel cervical spondylotic myelopathy:a long?term follow?up study over 10 years[J].Spine,2001,26:1443-1448.

　　[5] Yoshida M,Tamaki T,Kawakami M,et al.Does reconstruction of posterior ligamentous complex with extensor musculature decrease axial symptoms after cervical laminoplasty[J].Spine,2002,27:1414-1418.

　　[6] Satomi K,Ogawa J,Ishii Y,et al.Short?term complications and long?term results of expansive open?door laminoplasty for cervical stenotic myelopathy[J].Spine J,2001,1:26-30.

　　[7] Deutsch H,Mummaneni PV,Rodts GE,et al.Posterior cervical laminoplasty using a new plating system:technical note[J].J Spinal Disord Tech,2004,17:317-320.

　　[8] Goto T,Ohata K,Takami T,et al.Hydroxyapatite laminar spacers and titanium miniplates in cervical laminoplasty[J].J Neurosurg,2002,97:323-329.

　　[9] Wang JM,Roh KJ,Kim DJ,et al.A new method of stabilising the elevated laminae in open?door laminoplasty using an anchor system[J].J Bone Joint Surg(Br),1998,80:1005-1008.